硬脑膜外血肿手术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。出血来源与颅骨损伤关系密切，当颅骨骨折或颅骨在外力作用下瞬间变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦所引起的出血或骨折端的板障出血。在血肿形成过程中，除原出血点外，由于血肿的体积效应不断使硬脑膜与颅骨分离，又可撕破另外一些小血管，使血肿不断增大，最终出现颅内压增高和脑受压的症状。

（一）临床表现

1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1～2日内。

2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：

⑴ 原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。

⑵ 原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。

⑶ 原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。

3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。

4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。晚期对侧瞳孔亦散大。

5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。晚期出现双侧肢体的去大脑强直。

6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。

7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。

（二）辅助检查

1．头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。

2．头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。

（一）非手术治疗

仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：

1. 病人意识无进行性恶化。

2. 无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。

3. 无颅内压增高症状和体征。

4. 除颞区外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm）、环池和侧裂池＞4mm。治疗方法基本同脑挫裂伤。但特别需要严密动态观察病人意识、瞳孔和生命体征变化，必要时行头颅CT复查。若发现病情变化或血肿增大，应立即行手术治疗。

（二）手术治疗的适应证

1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。

2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。

3. 幕上血肿量＞30ml、颞区血肿量＞20ml、幕下血肿量＞10ml。

4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。

1、CT﹑MRI或脑血管检查，可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。

2、伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。

3、经钻孔探察证实为硬脑膜外血肿者。

4、伴有明显脑受压症状或已出现典型的颞叶沟回疝者。

【禁忌证】

1、患者颅内血肿量小于20ml者。

2、占位效应不明显者,患者意识清楚者。

3、凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证应立即予以新鲜冰冻血浆和输血小板治疗。

4、双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止1小时以上处于濒死状态者。

5、年龄大于75岁，GCS评分小于等于5分，预后差

【术前准备】

1、影像学检查

头颅CT（含骨窗像），精确定位硬脑膜外血肿及其范围，明确有无颅骨骨折。

2、体位

根据血肿位置选择相应体位，选择体位时既要考虑能充分暴露病变部位便于操作，又要注意不致加重颅内压，不影响呼吸和麻醉观察。

【操作方法及程序】

1、切口

根据血肿位置和大小而设计切口，行骨瓣开颅或骨窗开颅，设计骨瓣在骨折线附近，脑疝者先行钻孔减压后，再开骨瓣。

2、清除血肿

血肿多位于颞部和颅中窝。次之为颞顶﹑额﹑颅后窝及横窦上下﹑矢状窦旁。明确血肿位置后，在暴露良好的情况下，用脑压板或剥离子轻轻将血肿从硬脑膜上刮除。并在脑膜中动脉行径或骨折线处，找出血管破裂出血点，电凝或缝扎止血。

3、止血

对于骨板障内出血，可予以骨蜡填塞止血。对于硬脑膜血管出血，可予以电凝或缝扎止血。对于静脉窦出血可用明胶贴附止血，破口较大时，则需要予以缝合或修补，并准备充足血，以备急用。对于蛛网膜颗粒的出血，采用明胶海面贴附压迫片刻，常可达到理想的止血效果。

4、悬吊硬脑膜

清除血肿并止血后，应将硬脑膜悬吊在骨窗周围的骨膜上，以减少硬脑膜外间隙，以防再出血。

5、明确硬脑膜下有无出血

通常，如发现硬脑膜颜色发蓝，即是脑挫裂伤与硬脑膜下血肿之征象，应切开探察并做相应处理。即使无血肿，将可能存在的血性脑脊液放出，并用生理盐水冲净，也有利于减轻蛛网膜下腔出血的反应。

6、一般在血肿清除后，将骨瓣复位。如脑肿胀明显者或脑疝时间长者，需要敞开硬脑膜，去骨瓣减压。

7、术毕可视情况选择是否留置硬脑膜外引流条或引流管。将骨瓣固定，逐层缝合伤口。

【注意事项】

1、硬脑膜外出血有时可沿脑膜中动脉向外周扩展至手术野骨窗缘外。特别是上矢状窦附近出血或中颅凹底的出血。此时不必为追寻出血点而咬除大片骨片。强行剥离硬脑膜去寻找出血点。这样往往适得其反。多采用悬吊硬脑膜和明胶海绵贴附的方法，即可奏效。

2、防止硬脑膜外血肿复发的关键是彻底止血和悬吊硬脑膜四周并适度悬吊中心。

【手术后并发症】

1、再出血，可以是手术部位的再出血或远隔部位的出血。

2、术后脑水肿。

3、皮瓣和切口感染。

最后修改于 2009-10-29 08:29 阅读(?)评论(0)

脑外科专家 顾建文教授

硬脑膜外血肿手术

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