 日志正文
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地震多种伤势中因脊柱损伤可能会造成伤者瘫痪而后果最为严重。脊柱损伤伤员早期合理有效的救治非常重要，在事故发生后一年内死亡的患者中，90%是死于送往医院的途中。在伤后24小时仍存活的脊髓损伤患者，有85%的人可继续存活10年以上。脊髓损伤造成的截瘫将会给伤员带来终生残疾，因截瘫导致的各种并发症还会威胁他们的生命，给伤员本人及家庭带来巨大的痛苦和沉重负担。根据美国脊髓损伤协会（National Spinal Cord Injury Association）的统计，目前脊柱、脊髓损伤患者最常见的导致死亡的原因是呼吸功能衰竭及肾脏功能衰竭。同时，有越来越多的脊髓损伤患者死于与脊髓损伤无关的原因，如癌症或心血管疾病。2008年5月12日四川汶川地区大地震，造成大量的人员伤亡和严重的财产损失。地震造成的伤害主要由房屋倒塌造成人体砸伤、压伤，骨折最为多见，约为50%，其中有1/4为脊柱骨折，所造成的脊髓损伤将遗留不同程度的终生残疾，因截瘫导致的各种并发症还会威胁他们的生命，给患者自身带来巨大的痛苦，也给社会带来沉重的负担。32年前的唐山大地震造成的几十万伤员中,有5000多名脊髓损伤患者，经救治存活3817人，对他们展开的一系列调查研究为我们提供了宝贵的经验。据初步不完全统计,此次汶川地震一次性造成5000-7000人脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)。有关其救治有许多需要我们总结之处。 一、分类 地震所致成批伤病员具有灾难性事故的一般特点：突发性强，相对集中，数量多，伤病情复杂，社会影响大。因此及时有效的组织管理是实施成批伤病员救治工作的关键。而对脊柱、脊髓损伤的伤员进行科学高效的伤情评估及分类、分拣是救治工作的基础。 脊柱脊髓的损伤根据受伤部位、稳定程度可有多种分类方式，地震所致脊柱脊髓损伤多为低速低动能压砸伤，少数为高处坠落伤。结合地震伤员救治的需要可按受伤机理及损伤严重程度进行分类。脊柱骨折脱位根据受伤的机理分为屈曲型和过伸型。屈曲型为脊柱猛烈前屈，或弯腰时重物冲压头、肩或背部，使脊柱剧烈前屈致伤。屈曲型脊柱骨折脱位多发生于第1、2颈椎，下颈椎，胸腰椎交界处和第4、5腰椎部位。为垂直外力或来自后方使脊柱突然屈曲的间接暴力所致。可经起椎体压缩、棘间韧带断裂，严重者椎体与附件均骨折，上段向前移位。地震伤员中以此型最多见。过伸型为重物从后方直接撞击脊柱，或受伤者从高处仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱过度后伸，或前额遭受外力，迫使颈部后伸，引起过伸型脊柱骨折脱位，常伴有前纵韧带损伤，附件骨折，严重者上段脊柱后移。过伸型脊柱骨折脱位多发生于颈椎。按受伤机理分类可以有效的指导现场救治及伤员的搬运。 根据受伤的严重程度，并结合ISS部位记分表，脊柱骨折脱位可分为：轻度伤，中度伤，末危及生命重度伤，危及生命严重伤，生存难定危重伤。轻度伤指颈、胸、腰椎单纯性扭伤；中度伤指脊椎棘突、横突脱位或骨折，或胸、腰椎椎体骨折压缩不大于20%；末危及生命重度伤指颈髓挫伤伴短暂神经体征，椎间盘脱出伴神经根压迫症，脊柱不稳定骨折或脱位，脊神经根及颈、胸、腰丛撕裂、撕脱、断裂，多个椎体骨折或胸、腰椎椎体骨折压缩程度大于20%；危及生命严重伤指颈髓不完全性损伤；生存难定危重伤指颈髓横贯损伤或颈4以下颈椎脱位，脊髓或马尾撕裂、破裂、横贯损伤。根据受伤严重程度对脊柱脊髓损伤分类对指导伤员的分类后送及治疗方案的确定有重要意义。 地震伤员救治过程中经常涉及各种形式的伤员转运及分拣,如何保障转运过程中的安全日益受到关注,国外已开始制定相应的指南,但目前国内还没有统一的规范或标准,尤其是关于转运过程中急救物资的合理配备,尚缺乏相关研究。 二、救治方法（包括现场急救、急救用药品及器材、后期手术及手术中用的内固定器材等） 抢救脊柱脊髓损伤伤员具有很强的专业性，由于抢救人员或医务人员知识背景不同，大家往往对抢救脊柱脊髓损伤的特殊性认识程度也存在很大差异。因此，除地震坠落物砸伤或身体坠落摔伤会直接造成人体脊柱脊髓损伤外，在救援过程中，如果现场采取措施不当，也往往会造成伤员的二次损伤，使单纯脊柱损伤伤员出现脊髓损伤或使原发脊髓损伤程度加重，这是河北唐山大地震给我们留下的惨痛教训。 对脊柱脊髓损伤或疑有脊柱骨折脱位的伤员的抢救除要保持伤员生命体征平稳以外，应保持脊柱平直，不可随意搬动或试验脊柱屈伸活动，强调避免使脊柱产生扭曲，使脊髓损伤加重。保持了伤员脊柱相对的稳定，也就保护了脊髓。因此，在对掩埋在废墟中的伤员进行坚持不懈，争分夺秒的救援的同时，对其中脊柱脊髓受伤的幸存者进行正确、规范的现场急救，对于减少致残率和致死率，提高患者今后的生存质量极为重要。在地震现场对脊柱脊髓损伤伤员正确施救应注意以下几点：①在灾害挖掘现场，如发现了埋在废墟下幸存者，救援人员可通过简单的询问或检查伤员的肢体来了解伤员的大体伤情，判断其颅脑、胸部、面部、肢体、脊柱有无损伤。如果其肢体失去感觉，手脚活动困难，不能感知大小便，就应高度怀疑其可能存在脊髓损伤。②发现废墟下的伤员后，应先清除伤者身体上方压迫物，然后平稳搬运，千万不能强行拉扯伤员。③根据脊柱的损伤节段，脊髓损伤分为两种，一种是颈髓损伤，另一种是胸腰髓损伤，二者搬运方法不同。对已经出现四肢瘫痪的伤员，要高度怀疑其颈髓损伤。对颈髓损伤伤员搬运方法是：1人双手保护住病人头颈部，3人用双手从伤员身体下方平托颈背部、躯干臀部、双下肢，移至硬板担架上，在担架上头颈两侧用衣物或毛巾卷做临时固定，如果有条件最好戴围领制动，防止头颈在运送途中左右摇晃，加重脊髓损伤或出现生命危险。对双上肢基本正常，而双下肢出现运动和感觉功能障碍的伤员，要考虑其有胸腰髓损伤，对胸腰髓损伤伤员的搬运方法是：将其平卧，伸直四肢，不扭动脊柱，由3人用双手将伤员平托放置在硬板担架上。 ④担架的要求：运送脊柱脊髓损伤病人应使用硬质的担架，如果没有硬质担架，也不能使用软毛毯、被单等材料，应就地取材，如门板或平板，同样能起到硬质担架的作用。同时尽量减少将病人抬上抬下，避免二次损伤。合并截瘫者应垫上软褥垫。⑤救护车运输过程中，应将伤员以布带与担架固定在一起，以防道路颠簸造成新的损伤。⑥脊柱脊髓损伤多半需要及时手术治疗，这类手术的条件和技术要求较高，不宜在现场进行，应该送往有治疗脊柱脊髓损伤条件的医疗机构进行。⑦康复训练与临床治疗应同时开始，尽早进行康复训练有利于脊髓损伤患者的功能恢复、减少并发症、提高生活质量。 地震创伤特别是脊柱脊髓损伤有着其特点：高发生率、高致残率、高耗费、低死亡率、患者主要为青壮年等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的介入及相关研究具有十分重要的意义。脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经的恢复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而喻的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性联系的中断及脊髓损伤诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外，近十余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治、神经细胞移植和尽快开始康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在 1999 年美国治疗截瘫迈阿密计划 (Miami project) 科学主任 Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就提出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（Five steps to acure），并倡议脊柱外科医生对脊髓损伤患者尽可能按此法执行。即①注射大剂量的甲基强的松龙；②根据创伤情况进行外科干预和神经保护措施；③实施雪旺氏细胞移植；④克服再生屏障；⑤尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和临床医生的认同。因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性。 1.药物治疗 地震损伤所致急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，它们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜、东莨菪碱、钠络酮，各种抗氧化剂，自由基清除剂、超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂等都是这一研究的产物。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为： ⑴大剂量甲基强的松龙（MP）：激素类制剂在20 世纪 60 年代就开始在临床应用于脊髓损伤的治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基强的松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（the National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS），在美国第一次全国脊髓损伤研究 (NASCIS I) 中，对比了每天100毫克和每天1.0克甲基强地的松龙对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后，在动物试验系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg／kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 (NASCIS Ⅱ) 中 , 对162 例脊髓损伤后14小时以内的患者应用大剂量 MP 与大剂量钠络酮及安慰剂进 行治疗对比观察。NASCIS Ⅱ的结果显示，在损伤后8小时内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在1997年继续进行NASCIS Ⅲ临床研究，限定所有患者都在损伤后3 ～ 8小时 内接收治疗，具体应用方法是：第一次冲击剂量以30mg／kg从外周静脉15分钟内滴注完，间隔45分钟后，再以5.4mg／kg／h维持23小时。在对照组采用和甲基强的松龙外观完全一样的安慰剂，以同样方式治疗对照组患者，两组患者均在伤后6周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查，经三个不同时段的神经功能检测证明：在伤后8小时内严格按照甲基强的松龙治疗方案进行治疗的病人，其神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组，有明显的统计学意义。目前被认为：大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，被认为是目前临床治疗急性脊髓损伤有效药物。其治疗时间限在伤后8小时以内，如在脊髓损伤 8 小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。 ⑵神经节苷脂：神经节苷脂在正常神经元的发育和分化中起重要作用，在实验研究中，外源性神经节苷脂能促进神经突生长，增加损伤部位轴突存活数目。 2.脊柱脊髓损伤的外科干预 在明确了伤员脊髓损伤的程度并对预后作出初步判断后,下一步就需要根据脊柱骨折部位、骨折类型采取合适的治疗方案。在脊柱脊髓损伤的治疗中,手术治疗有着重要意义。手术治疗的主要目的在于为脊柱提供即刻及长期稳定性，解除压迫，尽可能恢复神经功能，恢复脊柱的正常序列关系。对于初步判断为不完全性脊髓损伤者应采取更为积极的态度。 ⑴脊髓损伤的致伤因素：根据影像及病理解剖学研究，脊髓神经损伤致伤因素主要来自伤椎骨折片或部分椎间盘突入椎管内所致，而实际在骨折形成时，对脊髓致伤的外力有两种，一是在受伤瞬间，骨折移位对神经组织的撞击，对脊髓及神经根造成的牵拉或挫伤；二是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。前者是瞬间已形成的，不可逆性的动态损伤，因而外科复位减压对这类损伤并无确切的意义。而后者是持续的压迫，则需要尽早解除。实验研究表明：在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静止状态的压迫损伤为大。而临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。尽管如此，椎管受压，外力在继续作用于脊髓神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素，必须尽早解除对脊髓的压迫，整复固定重建脊柱的稳定性，为脊髓神经恢复创造条件。 ⑵脊柱脊髓损伤外科治疗的目的：一是重建脊柱的稳定性，使患者的早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件；二是为脊髓神经恢复创造宽松的内环境。因而外科治疗包括对骨折的整复、矫形、椎管减压或扩容，同时进行坚强内固定与植骨融合。目前更多的学者对脊柱不稳定骨折特别是伴有神经损伤者，主张及时手术治疗。⑶手术入路选择：手术入路选择取决于骨折的类型、骨折部位、骨折后时间以及术者对入路熟悉程度而定。①后路手术：解剖较简单，创伤小，出血少，操作较容易。适用于大数脊柱骨折，对来自椎管前方压迫小于50%的胸腰椎骨折，如正确使用后路整复器械，可使骨块达到满意的间接复位。椎管后方咬除椎弓根可获得椎管后外侧减压，或行椎体次全切除获得半环状或环状减压。后路手术器械可用于各种类型的胸腰椎骨折脱位。目前常用的整复固定器械为经椎弓根螺钉固定系统，其固定节段短，复位力强，现常用的RF、AF、USS固定系统可达到三个维度、六个自由度的整复与固定。后路手术主要为间接减压，即椎管内骨折块的复位主要靠在轴向撑开力的作用下，借助于后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围软组织牵引骨折块来完成的。②前路手术：影像学显示：绝大多数脊柱骨折造成的脊髓损伤或脊髓受压多来自椎管前方，因而经后路行椎板切除，不能解除来自椎管前方的压迫。特别是当脊柱的前、中柱已然受到破坏（爆裂骨折 、严重压缩骨折）的情况下，如再人为地将仅存的脊柱后柱的稳定性进一步破坏，常使术后脊柱后凸畸形进一步加重（无论有无内固定），使椎管前方受压进一步恶化，这是过去某些后路手术效果不佳的重要因素，也是近年一些学者提倡前路手术的重要原因。另外，如爆裂骨折累及中柱，致脊髓前方受压、特别是椎管压迫超过50%，或椎管前方有游离骨块者，由于神经组织被覆盖在突出骨块的后方，间接复位如不能使骨块前移，而采用后路过伸复位或 “压中间撬两头”的复位方法，会造成脊髓的过度牵拉或进一步损伤。因而在以下情况下应考虑前路手术：a脊髓损伤后有前脊髓综合症者，b有骨片游离至椎管前方的严重爆裂骨折，c陈旧性爆裂骨折并不全瘫，d后路手术后，前方致受压未解除者，e前方受压的迟发性不全瘫患者。脊柱脊髓损伤前路手术是近 10 余年的新进展，它可在直视下充分进行椎管前侧减压，同时完成矫正畸形和固定融合。前路手术的优点在于：手术可通过椎管前方直视下直接去除致压物，彻底减压，较满意的恢复椎管的矢状径，同时矫正畸形恢复脊柱生理曲线，大块骨在椎体间支撑植骨融合，以恢复椎体高度，进行内固定使融合区可得即刻稳定。前路固定器械主要包括钉棒、钉板系统及支撑钛网等。 在地震灾害中，开放性脊柱脊髓损伤并不少见。对于此类伤员，现场救治时不应强行取出伤口内存留的异物，而应对伤口消毒后用无菌纱布包扎，尽快运送到有条件的医院行后续治疗。开放性脊柱脊髓损伤应急诊手术。此类伤员往往合并颅脑、胸腹部、四肢等多脏器损伤，患者可存在休克、昏迷等多器官功能紊乱，其处理原则是在快速准确判断病情的基础上，首先处理危及生命的损伤，再处理脊髓损伤，但应避免加重脊髓损伤。手术前须行影像学检查，确定异物的位置，有无邻近脏器贯通损伤。当怀疑有胸腹腔脏器贯通伤时，应开胸或剖腹探查，分离保护好脏器后在直视下拔出异物。手术清创时需小心操作，避免晃动外露的异物，存留的异物多卡于椎板或椎体间，应沿刺入方向轻柔地拔出，切勿在伤口内晃动，避免对脊髓的进一步损伤。常规行椎管减压，咬除棘突及椎板，清除碎骨片及椎管内血肿、控制活动性出血。硬脊膜应尽量予以修补，如确实无法修补，应用止血纱布覆盖创面。若脊柱稳定性已破坏，还需同时行脊柱内固定融合术。关闭切口前，使用大量生理盐水反复冲洗伤口，放置引流管，以减少术后感染的发生。 在地震这种重大灾害面前,如何使有限的医疗资源得到最大限度的利用是每个医生都需要考虑的一个现实问题。地震中的脊髓损伤伤员不仅损伤重，而且人数众多。在施救时，临床医生应对伤员的预后作出正确的判断，充分考虑伤员脊髓损伤的水平、脊髓损伤的程度、脊柱骨折的类型,采取简洁有效的治疗方法,做到既保证伤员的救治效果,又能使有限的医疗资源得到最大限度的合理利用,提高救治效率。 3.康复治疗 脊髓损伤后，除积极地为防止或减少继发性损伤开展药物治疗外，外科治疗则是为脊髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境，为早期康复创造条件，减少脊髓损伤患者由于长期卧床所致的并发症。然而如何最大限度地恢复肢体残存功能，提高患者的生活质量，建立站立或行走功能等，使其能尽快回归社会，则是全面康复治疗的重要内容，也是对脊髓损伤患者治疗的重要环节。下面仅就泌尿系康复及步行能力康复作一简单讨论。过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部终生是靠轮椅活动，只有腰1以下的完全性截瘫经过训练才有获得站立及具有实用性步行的可能。近年来由于康复工程、康复生物力学、康复训练、康复器械，特别是步行器的发展与进步，使胸4以下的截瘫患者能站立起来具有实用性步行及参与社会活动成为可能，这是近年来脊髓损伤康复治疗的新进展。以 ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis)为代表的助动功能步行器，已在临床取得较好的效果。该步行器通过患者身体重心向两侧往复式移动，引导患者身体前行，从而使患者能真正使用自己的下肢站立行走。 ARGO步行器不仅在步行中有助动功能，而在患者站立与坐位姿势互换过程亦有助动功能，不需要患者用手去开关膝关节部位的铰锁，而是由膝部支具的弹性装置得到助动，使患者可直接起立或坐下。经应用助动步行器训练进行站立或步行，使患者感到与正常人一样在同等高度上进行对话和交流，增强了自立自强的信心，减少了患者心理障碍，增强了参与社会活动的能力，促进患者早日回归社会。因而 ARGO 使绝大部分截瘫患者摆脱长期依靠轮椅生活成为可能。这为提高脊柱脊髓损伤患者的行动能力开辟了新的途径。 近期的自然灾害中，对急症的处理显著缺少康复及残疾方面的计划。我们回顾2005年巴基斯坦地震结束后人们对于脊髓损伤（SCI）的经验以及其他自然灾害相关SCI的文章，发现在这些自然灾害中，有很多很多人会发生SCI。地震后SCI流行病学方面的研究不多，因为SCI会因地点、灾害的严重程度、资源情况、医疗人员的技能以及文化等问题的不同而不同。缺乏准备措施是指没有遣散方案、临床医师培训、专门用于急性期处理及康复的设施，专业性的设备以及供给等等。发展中国家缺乏康复医疗专家使情况更加严重，同时缺乏国家脊髓损伤注册系统也是个问题。而在建成的SCI单位中，因为有足够的康复医疗专家和住院医生，所以，没有人死亡，少有并发症，且多数病人痊愈出院。技术方面包括：通畅气道的建立、早期脊柱固定、积极处理并维护良好的消化及泌尿系统功能、以及合适的皮肤护理。出院计划需要外界的广泛支持，因为SCI伤员需要重返灾难发生地，并面对可能已经改变了的职业及社会需求。巴基斯坦地震中伤员的成功康复留给我们很重要的提示经验。即，自然灾害发生后，建立专门的SCI中心是很有必要的。同时，政府及灾难救助机构的策划者们需要与康复专家共同制定关于应对自然灾害后所必然出现的大量残疾人员的医疗处理计划。 三、合并多发伤及并发症的现场救治 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命，它不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。它的主要特点包括: ①病情重,休克发生率高,低氧血症严重；②全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高；③漏诊率高,因创伤是多系统、多部位的,早期症状不明显；④治疗困难。在脊柱脊髓损伤的患者中有约43%为多发伤。处理原则是在快速准确判断病情的基础上，首先处理危及生命的损伤，再处理脊髓损伤，但应避免过程中加重脊髓损伤。救治中应改变诊疗模式:由平时的诊断→治疗变为抢救→诊断→治疗。切忌过多的辅助检查,以免影响伤后的抢救时间。 多发伤的急救与早期诊断。急救原则:面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。首先要完成VIPC,具体技术如下: V(Ventilation,通气)。要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤的伤员时,首先应维持呼吸道畅通。对颅脑外伤伤员,应及时清除口腔血块、呕吐物、痰及分泌物,即刻行气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤的伤员,应早期行环甲膜切开或气管切开术。I(Infusion,输液)。指通过输液、输血扩充血容量及细胞外液。多发伤休克的主要病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤员时,恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧。P(Pulsation)。指对心泵功能的监测。多发伤伤员发生休克时,除考虑低血容量休克外,还要考虑到心源性休克,特别是伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓导致心泵功能衰竭。有时,低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中,要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。C(Control bleeding,控制出血)。是指在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。早期诊断:在补液的同时,在生命体征基本稳定的情况下,对患者进行较全面的检查和诊断非常重要。为了不遗漏重要伤情,应牢记“CRASH-PLAN”以指导检查。其含义是:C = cardiac (心脏),R = respiratory(呼吸),A = abdomen (腹部),S = spina(脊髓),H = head(头颅),P = pelvis (骨盆),L = limb(四肢),A = arteries(动脉),N = nerves(神经)。在紧急情况下,可在几分钟内根据伤情,对呼吸、循环、消化、泌尿、脑、脊髓以及四肢骨骼各系统进行必要的检查,然后按各部位伤情的 轻重缓急安排抢救顺序。 在多发伤救治的全过程中,早期是抢救生命,中期是防治感染和多器官功能衰竭,后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的,救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防,如休克期输液要防止肾衰,因而要快速提升血压,防止低血压时间过长;在大量输液抗休克时又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。进行抢救手术前、术中都要预防感染,除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。 脊柱脊髓损伤患者后期并发症对其生存质量和寿命有着直接的影响,是此类伤员后期死亡的主要原因。治疗并发症，降低死亡率是脊柱脊髓损伤后期治疗的重要任务。脊髓损伤常见并发症有急性肾衰、泌尿系统感染、肺部感染、褥疮、褥疮感染、神经源性膀胱、大便失禁或便秘、高热、神经痛、体位性低血压、深静脉血栓、异位骨化、低钠血症、自主神经功能紊乱、睾丸附睾炎等。据目前调查研究资料，肾脏疾患在死亡因素中占首位，其次为褥疮感染、败血症、心血管系统疾病。对患者泌尿系统的处理与患者生命紧密相关，对于神经源性膀胱早期可采用留置尿管、膀胱造瘘、间歇导尿等方法，后期可行间歇导尿、膀胱功能训练及手术治疗等。有研究表明,在震后早期现场施救时就留置尿管具有积极意义。褥疮的预防十分重要，唐山地震中约有80%的脊柱脊髓损伤患者在转运中发生褥疮，这需引起高度重视。护理中应定时翻身、拍背、按摩受压部及保护好骨突起部，保持床单清洁等，一旦发生褥疮应积极处理，防止其加深、扩大和感染。对于颈段和上胸段脊髓损伤高位截瘫伤员最易发生呼吸道并发症，通气不足，肺部感染，要鼓励咳痰，积极进行呼吸、排痰训练，改善呼吸功能，必要时应用辅助呼吸器及气管切开。体温不能自控者，要注意物理降温。加强全身性治疗，充分营养及防止瘫痪肢体挛缩畸形，鼓励健侧肢体的锻炼及瘫痪肢体的被动活动。对于开放性脊柱脊髓损伤的伤员，还应高度警惕中枢感染的风险，手术彻底清创、置管持续冲洗负压引流，术后抗生素的应用是控制感染、促进伤口愈合、降低术后中枢感染的关键。对于这些并发症临床上要以预防为主，加强护理及时观察，早发现，早处理。 汶川地震对我们医疗系统的各个方面进行了考验。对于地震灾害中的脊柱脊髓损伤患者，应及时、有序、高效地组织实施现场医疗急救工作，规范地进行检伤分类、现场急救、转运分流，最大限度地减少二次损伤，整合社会资源，进行全面的诊疗与康复。同时还应加强全民的防灾意识和急救知识教育，培养专业化脊髓损伤的院前和院内救治队伍。根据唐山大地震的脊髓损伤残疾患者的调查结果，震后应做到三快：尽快急救，尽快治疗，尽快康复：三结：院前急救、院内治疗和多学科全面康复相结合；三发挥：充分发挥急救、治疗及全面康复的作用。 我的相关日志：
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