前交通动脉瘤及其下丘脑穿动脉的显微手术解剖-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

前交通动脉瘤及其下丘脑穿动脉的显微手术解剖microanatomy and Microsurgery for Aneurysms of Anterior Communicating Artery and its perforating branches。前交通动脉是脑底Willis环的重要组成部分,为沟通两侧颈内动脉系统血流的桥梁,其形态学变异较大,是颅内动脉瘤的常见好发部位。其发出较多细小的穿动脉供应下丘脑等重要结构,在手术中如果损伤这些血管,常常会造成严重的并发症,故前交通动脉及其下丘脑穿动脉的显微外科解剖学研究有着重要的临床意义。前交通动脉位于视交叉、终板上方,主干连接于两侧大脑前动脉之间。前交通动脉的前壁、后壁、下壁发出细小穿动脉;部分Heubner回返动脉起源于前交通动脉的上壁和前壁。终板位于前交通动脉下方,为三脑室前壁的主要组成部分,为一层菲薄的灰质,表面为一层软膜覆盖,前交通动脉发出的下丘脑穿动脉多分布于终板周围,经终板外侧角或经终板进入下丘脑。下丘脑穿动脉　穿动脉常起于前交通动脉的上、后、下壁。前交通动脉位于视交叉上方,邻近终板。多数前交通动脉位于终板前方或前上方,终板池内尚有纤细的小梁纤维连于前交通动脉和终板之间。所以,首先应小心锐性分离粘连,然后将前交通动脉推向后上方,注意保护其内的下丘脑穿动脉,直至满意暴露终板。对于前交通动脉成双支、三支或网状的形状时,可限制经终板入路。前交通动脉下丘脑穿动脉常起于前交通动脉的上、后、下壁。根据穿通支血管的分布区域将其划分为3类: ①胼下支:起于前交通动脉的后上壁,较其它穿支为粗大,为前交通动脉最为重要的穿支,发出分支至下丘脑区,供血范围涉及终板、下丘脑前部、前连合、扣带前回、胼胝体的嘴和膝。②下丘脑支:多起于前交通动脉的后下面,供应下丘脑区,与胼下支有吻合。③视交叉支:出现率较低,供应视交叉前面及视神经背侧。有95%的穿支自前交通动脉发出后,并未经终板到达三脑室前壁,而是直接进入下丘脑及视交叉区。在行前交通动脉瘤破裂夹闭术时,应注意对前交通动脉的穿支进行仔细辨认,力求保留诸如胼下支这样的重要结构;而下丘脑支损伤,同样可能出现水电解质紊乱、高热、认知障碍及长期昏迷等症状,应注意辨别和保护。对于自前交通动脉至视交叉表面的小穿支视交叉上动脉,因为这些小穿支与垂体上动脉的视交叉支有丰富的血管吻合。

颅内动脉瘤是主要的脑血管疾病之一，前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%～37%，是最易破裂的动脉瘤类型之一。前交通动脉及其穿通支血管位置深在，解剖变异十分复杂，周围结构功能重要，使得该部位手术成为脑血管外科治疗的难点。手术一般采用翼点入路依次打开侧裂池、颈动脉池、视交叉池，吸除脑脊液,清除积血，打开Liliequist 膜，开放脚间池，必要时打开终板，使颅内压下降，仔细分离暴露载瘤动脉近、远端以备临时阻断，再分离瘤颈。前交通动脉是颅内动脉瘤好发部位，且易破裂（特别是当动脉瘤直径小于1 cm 时更易破裂）。目前治疗前交通动脉瘤的主要方法有显微手术夹闭和血管内栓塞治疗。对于合并颅内大血肿、脑血管痉挛较重、巨大动脉瘤有占位效应的病例, 直接选择动脉瘤显微手术夹闭。较血管内栓塞而言，如下情况是显微手术较好的适应证：患者全身状况好, 能耐受手术，瘤颈比例小于2，瘤顶方向指向前，Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级，50 岁以下，直径2 mm 以下的动脉瘤（因为小动脉瘤在血管栓塞过程极易发生破裂）。对于前交通动脉瘤显微手术技巧,①手术时机选择。我们主张早期手术,晚期手术虽然并发症下降, 但患者往往在等待过程中发生再出血，丧失机会。②术前准备。仔细分析CT、CTA、DSA，了解动脉瘤大小、指向、瘤颈宽度、截瘤动脉及穿通支等情况。③入路选择。对大多数病例选择翼点入路，其特点是视野开阔，几乎所有的动脉瘤周围血管在夹闭前均可充分显露，有利于血管的临时阻断。而半球间入路的优点是对脑组织牵拉较小，适合指向前或下的动脉瘤以及需要良好显露A2 段的前交通动脉瘤，但不足的是在近期发生蛛网膜下腔出血的情况下,分离牵开两侧额叶并非易事，很难显露两侧A1 段进行临时阻断，对于指向上方的动脉瘤，首先应暴露其基底，防止其破裂。动脉瘤瘤颈高于前床突者，适于半球间入路，因为动脉瘤深，突入前纵裂，翼点入路暴露有困难。有学者应用眶上眉内切口进行手术取得了较好效果，但是术野及视角有限，只适于直径小于10 mm的动脉瘤；关于翼点入路的手术侧，有人总是选择右侧，我们选择动脉瘤优势供血动脉侧进行手术，这样有利于暴露动脉瘤之前就能控制近端血供。④术中分离及上夹。仔细分离侧裂及各脑池，这有助于松弛的抬起额叶，回返动脉常在大脑前动脉前面，抬额叶时注意不要损伤；对于瘤顶向下的动脉瘤，其瘤顶常常与视神经或视交叉有粘连，注意不要过度抬起额叶，以免引起动脉瘤破裂，分离时应遵循载瘤动脉近端→远端→动脉瘤颈→瘤体的顺序进行，分离瘤体先于动脉瘤颈与术中动脉瘤破裂出血无关；仔细分离、清晰暴露“H”形的前交通动脉复合体是手术成功的关键，分离及上夹时尤其要注意血管穿通支的保护，在动脉瘤分离过程中可用双极电凝反复电凝瘤体，使动脉瘤体积变小而利于分离，但需注意双极电凝要用小电流及不断滴水，避免粘连。动脉瘤夹闭后应穿刺抽瘪动脉瘤，检查动脉瘤夹闭是否完全及大脑前动脉分支和穿支血管有否误夹，必要时可用神经内镜多角度观察动脉瘤夹的夹闭情况。部分动脉瘤为复合指向动脉瘤，这时可能需要2枚以上动脉瘤夹才能将动脉瘤瘤颈夹闭。⑤直回部分切除。直回部分切除有利于动脉瘤的显露，尤其是对于瘤顶向上、高位动脉瘤及多方向指向的复杂动脉瘤，有学者甚至认为无论瘤顶方向如何，都行直回部分切除以接近及暴露动脉瘤。尽管直回部分切除与病人术后精神综合征是否有关存在争论，但直回部分切除对病人影响不大，我们主张在不影响手术的前提下尽量保留，同时应注意直回部分切除应在软膜下进行，切除范围通常长1 cm，宽几毫米就足够了，眶额动脉常常在直回附近，注意保护。⑥终板造瘘。蛛网膜下腔出血破入脑室内易引起阻塞性脑积水，行终板造瘘可以减少术后脑积水的发生，因此主张尽可能终板造瘘。我们对5 例蛛网膜下腔出血破入脑室内的病例行终板造瘘，无术后脑积水的发生。⑦临时阻断载瘤动脉：很少有前交通动脉瘤的颈部适于直接夹闭，我们主张为了预防动脉瘤破裂及良好暴露瘤颈以利于上夹，可行临时阻断夹夹闭载瘤动脉（通常是双侧A1，必要时加双侧A2），但是临时阻断时间应该尽可能短（不得超过15 min），若需延长则需放开临时阻断夹3 min 后再夹闭，⑧前交通动脉夹闭。采用此方式夹闭动脉瘤一定要慎重, 需要双侧A1 供血良好。前交通动脉常有较多的穿动脉，原则上应保留前交通动脉，若夹闭可能出现脑梗死等并发症。对于两侧大脑前动脉近端发育不对称、单侧A1 供血的前交通动脉瘤不允许夹闭前交通动脉，如果要夹闭，就需要行双侧A3 段的搭桥术。⑨术中动脉瘤破裂。这是非常凶险的情况，而微小动脉瘤术中更易破裂，术中动脉瘤破裂往往在分离动脉瘤和上夹时发生，破裂点与原破裂点往往不一致。我们应尽量做到麻醉过程中血压平稳，提前暴露载瘤动脉近、远端以备临时阻断，合理的选择与动脉瘤颈相匹配的瘤夹。前交通动脉瘤显微手术中注意细节非常重要，一种手术技巧并非适合每一个病人，要根据病人的具体临床特点合理选择手术方案。

最后修改于 2009-09-09 03:33 阅读(?)评论(0)

脑外科专家 顾建文教授

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