 日志正文
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腰骶部脊髓脊膜膨出是临床比较常见的神经管发育畸形，资料显示，新生儿脊柱裂发病率约0.85%例，其中80%~85%的脊柱裂患者发生腰骶部脊髓脊膜膨出，以前多采用单纯脊膜修补术[1]，后来发展到显微手术彻底松解粘连，但术后脊髓栓系综合征(Tetheredcord syndrome 简称TCS) 发生率仍然较高[2]，近年来我们采用手术彻底松解粘连同时局部应用透明质酸进行治疗，取得满意效果。 自1999年11月至2004年3月共收治腰骶部脊髓脊膜膨出（含复发再次手术4例）31例，其中男19例，女12例，年龄11月~25岁，平均年龄5.5岁，本组病例中膀胱功能障碍，表现为排尿费力、尿失禁者28例，占90%；肛门反射减退，大便失禁或便秘伴有污粪23例，占74%；马鞍区感觉障碍、麻木、疼痛者25例，占80%；双下肢弛缓性瘫痪，足部畸形者14例，占45%；下肢感觉异常2例，占6%。全部病例行MRI检查，脊髓末端位置都在L2以下，28例脊髓低位，脊髓位置正常3例，椎管内蛛网膜囊肿5例，椎管内脂肪瘤13例，脊髓空洞症者4例，皮毛窦综合症者2例，再次手术者MRI显示该区域解剖结构紊乱，但仍见脊髓低位，终丝增粗等。 本组病例随机分为透明质酸治疗组（A组）16例及对照组（B组）15例，所有病例都经显微手术治疗，术中显露椎板缺损边缘，并咬除邻近椎板缺损之部分椎板以扩大椎管、充分暴露圆锥下端、马尾及终丝，仔细分离附着于囊膜壁及硬脊膜上的脊髓或神经、并还纳入硬膜腔，切断终丝，并松解、理顺粘连的马尾神经或脊神经直至脊神经孔处，术毕A组以（地塞米松5mg+透明质酸1支(1500Ｕ)+生理盐水10～15ml）喷于脊髓周围及创腔内，B组仅用（地塞米松5mg+生理盐水10～15ml）局部使用。两种方法的术后处理大致相同。 脊髓栓系综合征（TCS）是指终丝增粗缩短、粘连、脂肪瘤、脊髓脊膜膨出等病变阻碍脊髓正常回缩，使脊髓发生病理性改变而引起的大小便失禁、足畸形、运动感觉障碍等症状。TCS可分为原发性和继发性两大类，继发性TCS是由于脊髓及其周围的手术、炎症或损伤等引起，最常见于脊髓脊膜膨出修补术后和蛛网膜炎[1]；与局部出血形成血凝块、CSF生化改变以及手术对局部解剖的影响，对脊髓、神经的损伤及切口与脊髓的广泛粘连，纤维瘢痕组织形成有关。脊髓栓系使脊髓张力过高，发生缺血缺氧改变而逐渐退变萎缩，出现功能障碍，如大小便失禁，下肢功能障碍，足部畸形等一系列症状，症状的发展是渐进性的，只有脊髓损害到一定程度才会出现，且年龄越大，病史越长，神经症状发病率较高，症状越重；学者们[1][2]都主张手术是治疗TCS的唯一方法，认为手术应该清除圆锥周围的脂肪瘤和粘连组织，切断终丝、纠正局部扭曲和压迫，以利于恢复受牵拉部位的微循环，促使神经功能的恢复使脊髓得到松解，这样才能使没有变性的脊髓神经逐渐恢复。要尽量松解终丝和圆锥，术后要修复硬膜保持其完整性，强调操作要仔细，尽量使用显微器械和双极电凝，减少出血，术毕冲洗硬膜腔；如缺损过大，可用腰背筋膜或绦纶补片加以修补，这样可减少粘连，降低TCS的发生率。VonKoch等[3]报告在手术中采用神经电生理监测，有助于术中对神经根类型的判断，以及对TCS的安全松解。综合国内外有关资料，脊髓脊膜膨出修补术后脊髓栓系综合征的发生率在30%~68%[4][5]， TCS发生后行MRI检查，都显示脊髓圆锥在原位被粘连。尽管随着认识的深入及显微手术技巧的不断提高，粘连的问题始终不能很好地解决。 透明质酸是人体组织基质的主要成分，起保护机体组织的作用，能阻止体液和细胞间物质的扩散。我们采用的是透明质酸是从鸡冠中经生物技术分离、提纯、精制而成，无种属特异性，具有良好的生物相容性，基于这一特性，透明质酸可溶解粘连组织、血栓、栓子和血肿，并可促进注射部位药液和局部水肿的消散和吸收[6][7]。透明质酸无菌、无毒、无抗原性，无趋化作用，不引起异物反应及不与细胞和蛋白相互作用，本组病例治疗中骶尾部脊髓周围使用后无局部反应，无任何并发症发生，安全性良好。本组病例中透明质酸治疗组治愈及显效（优良率）明显高于对照组，并且复发4例当中经过再次手术并以透明质酸处理后症状明显缓解，因此我们认为显微手术彻底松解粘连同时局部应用透明质酸是治疗脊髓脊膜膨出修补术后预防脊髓栓系综合征的有效办法之一。 我的相关日志：
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