脑外科专家 顾建文教授

脑血管疾病是老年人死亡的三大原因之一，而其中有相当大的一部分是由颈动脉粥样硬化病变所造成，颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法。颈动脉粥样硬化病变临床表现：一过性脑缺血症状（TIA）如黑朦、复视、失语、单侧肢体运动和感觉障碍等均可在数小时内恢复，有陈旧性脑中风，肢体无力、反应迟钝、记忆力减退；颈部可闻及血管杂音；术前实验室检查主要有：多普勒血流仪，彩色超声波显像仪，MRA扫描，CT扫描，DSA颈动脉造影，观察颈动脉狭窄程度和脑部有无病变。狭窄程度65%～95%。手术方法：颈从麻醉或全麻。在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高20%～30%，并保持稳定，以增加脑部供血。平卧位，头部和上身稍抬高，约15⁰，下肢抬高10⁰，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧。手术过程：取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6～8cm，离断颈阔肌、颈外静脉和面静脉后，分离显露颈总、颈内和颈外动脉，注意保护迷走、舌下、喉上神经等。于颈动脉分叉处用1%利多卡因封闭颈动脉窦神经和颈内动脉周围神经，防止术中血压波动和脑血管痉挛。静脉内注入肝素1mg/kg，全身肝素化。试验性阻断颈内动脉，如3分钟以上不出现意识障碍和对侧肢体运动障碍，说明脑部有丰富的血供，可安全地阻断患侧颈动脉进行手术，否则需准备安置颈动脉转流管。分别阻断颈总、颈内、颈外和甲状腺上动脉，于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉，在颈内动脉断面，用剥离器仔细将增厚内膜与外膜分离，将增厚内膜略向外牵引，同时用无损伤镊轻轻向上牵拉，使之外翻，直至正常内膜处，完全将增厚的内膜剥除。务必清除剥离面的微小碎片和浮动组织，如远端内膜有浮动，可缝合1～2针固定，防止内膜分离，导致颈内动脉狭窄或闭塞。然后从颈总动脉的断面进行分离，将颈动脉分叉处和颈外动脉的增厚内膜剥除。用6—0无损伤缝线连续缝合颈内动脉和颈总动脉断端，先缝合吻全口后壁，再缝合前壁。依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉，注意防止存留血管内的组织碎片或空气进入颈内动脉。皮肤切口内置引流管，依次缝合切口各层组织。术后处理：密切观察病人神志、血压变化，定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况。如血压增高可用硝普钠控制。低分子肝素5000U，皮下注射，每日2次，术后第5天后改用其它口服抗凝药物。为预防术后再灌注损伤所致脑水肿，给予甘露醇100ml，每8小时一次，共2天。近年来临床研究证明，颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要原因之一。Palak等报道，缺血性脑血管病变者约68%伴有不同程度的颈动脉狭窄。自1953年，Strully等报道颈动脉内膜剥脱术（CEA）以来，已有50年历史，目前在美国和大部分西方国家，CEA是减少脑卒中风险的最常用血管外科手术。但标准的颈动脉内膜剥脱术（sCEA），即纵形切开颈总和颈内动脉剥脱内膜的方法，对颈内动脉较细或长段狭窄的病人，常需要补片修复扩大管腔，这样可能增加手术时间和风险，有2%～6%的围手术期中风或死亡率以及6%～36%的手术后再狭窄率。DeBakey等于1958年首先报道颈动脉横断外翻内膜剥脱术（eCEA），而当时未引起注意，直到上世纪90年代才渐渐得到广泛应用，但此手术对颈内动脉内膜剥脱较困难，剥脱长度较短，仅适用于颈动脉分叉处局部斑块狭窄者。1996年Darling又报道了449例颈内动脉外翻内膜剥脱术的结果，发现术后中风和再狭窄率明显低于sCEA。作者采用单纯颈内动脉外翻，加颈总、颈外动脉内膜剥脱的方法，对广泛长段狭窄、颈内动脉延长扭曲者也取得良好结果。eCEA手术的要点，除sCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使内膜剥脱到正常内膜处。注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉体化学感受器，以免术后发生高血压。颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端需作纵形切开，扩大吻合口。颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。约有10%CEA病人需术中放置转流管，指证为：① 颈从麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状；② 术前颅神经功能不稳定或全麻的需要；③ 对侧颈动脉同时有病变，手术者较为谨慎；④ 在全麻下，阻断颈总和颈外动脉血流，测颈内动脉压力，<50mmHg时。术中切断颈内动脉后，迅速外翻剥脱阻塞管腔的斑块和内膜，置入转流管，再仔细剥离残留的内膜碎片和斑块。两端有脊或球囊的转流管在外翻手术中应用较好，因为直型转流管在外翻动脉壁时容易滑脱。颈动脉转流管可有效、安全地应用于颈动脉外翻内膜剥脱术，并不增加中风和死亡率。颈动脉外翻内膜剥脱术的优点在于，① 其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口径可达10mm以上，缝合起来十分方便，不易造成术后吻合口狭窄。② 在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。③ 可很容易地处理sCEA难以解决的颈内动脉延长扭曲问题，据统计约有10%～16%有病人伴有颈内动脉扭曲。Ballotta等报道了402例内膜外翻剥脱手术结果，术后采用duplex检查随访，平均50个月，围手术期死亡率和中风发生率为0，晚期未出现再狭窄现象。Radak对2124次eCEA和682次sCEA手术进行了前瞻性比较研究，结果表明eCEA组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再狭窄发生率均明显低于sCEA组。本组病人无手术死亡和术后中风，效果满意，但长期疗效有待更多病例和进一步随访观察。大量临床实践证实，这种手术是一种安全、有效和合理的手术方式。 该手术技术要求较高，疗效的好坏与手术者的经验密切相关，最好由有sCEA手术经验的血管外科医生来实施，特别是需要放置颈动脉转流管的病人。eCEA术后早期高血压的发生率较高，可能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤颈动脉体神经有关，Mehta报道，eCEA术后有24%的病人需要静脉给药控制高血压，而sCEA术仅为6%。术后必须密切观察血压变化，保持血压稳定，并适当给予甘露醇脱水和激素治疗，预防脑组织再灌注损伤和脑出血并发症。

 

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