后脑的锁孔手术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

神经外科锁孔显微手术是近年来提出的一个新概念，尤以眶上额下经眉弓入路为其代表，已广泛应用于颅内肿瘤、动脉瘤等手术治疗。但后颅窝病变的手术处理仍以大切口，大骨窗为主导，锁孔入路手术鲜有报告。实际上，从某种意义上讲，数十年前已开展的乳突后入路进行三叉神经等微血管减压术就是一种微创的锁孔手术入路。采用直线形切口，约4cm长。颞下入路时，以铣刀形成小骨瓣，术毕予复位固定；其余入路则以气钻磨出一骨窗，直径约2.0~2.5cm大小，术毕严密缝合硬膜，不放置硬膜下或硬膜外引流管。

1、颞下锁孔入路：仰卧，患肩上抬10°~15°，以免头、颈过屈影响对侧颈动脉及颈内静脉。头位根据病灶位置向对侧旋转45°~80°，使颧弓处于水平位；后仰 10°~15°，以免压迫气管；向对侧侧屈15°~20°，以补偿中颅底向上的倾斜角度，给术者一个舒适的操作体姿。该头位同时可因重力使颞叶倾离颅底、减小术中牵拉。剃除耳前头发约1.5×5.0cm²，采用直线形皮肤切口约4cm长，下端起至颧弓上缘处。切开皮肤后，仔细分离皮下层，大多可保留颞浅动脉。以乳突撑开器暴露术区。颞肌筋膜以单极电刀“Y”形切开，于颞肌下方向上钝性分离，暴露颞骨鳞部。对颞肌较厚者，在颞肌后部可垂直切开少许，以利显露颞骨。以乳突撑开器向外牵开肌肉，重新暴露术野。用磨钻磨开一小骨孔，以铣刀取下直径2.0~2.5cm的小骨瓣。将骨窗下方颞骨磨除，直至中颅底。骨窗一般2.5cm直径，后缘在外耳孔前1cm。术中注意勿损伤穿过颧弓下方近下颌关节处的面神经分支。瓣状剪开硬脑膜，翻向颞下方。以脑压板轻抬颞底，逐步释放脑脊液，降低脑压，逐渐深入，直至打开环池。

2、乳突后锁孔入路：侧俯卧位，头位在垂直向下的基础上，向对侧后转20°~30°，以提供一个可较少牵拉小脑半球，而顺利打开桥脑-小脑池的直视角度。在术中，可根据病灶位置，通过调节手术床的左、右倾斜度，进行头位改变。采用距乳突尖内侧约2cm的垂直切口，约4cm。上端始于枕外粗隆与乳突根部的交界线。切开皮肤后，以单极电刀切开皮下及枕肌，以2个乳突拉钩牵开肌肉、暴露术区。磨钻于乳突后方磨出一个约2cm左右直径的颅孔，上方至横窦下缘水平，外侧磨除少许乳突根部，至乙状窦后缘。如有乳突气房打开，可以骨蜡封堵。必要时，可磨除骨窗周边颅骨内板，以扩大手术视野。瓣状减开硬膜，翻向乙状窦侧，以脑压板向内轻抬小脑半球外侧，逐步吸除脑脊液。降低脑压后，脑压板不断深入，打开桥脑-小脑池。如桥脑-小脑角处占位明显，无脑脊液可释放时，也可以脑压板抬起小脑半球外下方，打开枕大池，释放脑脊液。打开脑池时，应尽量靠近小脑半球侧剪开蛛网膜，以免损伤后组颅神经及面、听神经等结构。如术前影像学资料提示局部占位巨大，脑脊液释放困难时，也可于术前进行腰穿脊髓蛛网膜下腔置管引流，在探查肿瘤之前，抽除脑脊液，减低颅压。

3、枕下正中锁孔入路：俯卧位，头胸部抬高20°~30°。头颈前屈约30°，以使术区有良好的视角。取正中切口，于枕大孔下方1cm垂直向上，约4cm长。切开皮肤后，以单极电刀切开皮下组织及项中线。以2个乳突撑开器暴露术野。从枕大孔向上磨开一直径2cm左右的圆形骨窗，“Y”形剪开硬膜，向四周牵拉。打开枕大池，释放脑脊液。向二侧牵开小脑扁桃体，分离蛛网膜粘连，可显示整个第四脑室。

4、天幕下小脑上锁孔入路：体位及头位同枕下正中锁孔入路。取正中切口，于枕外粗隆始，向下约4cm长。磨除骨窗约2.0-2.5cm直径，上缘位枕外粗隆下方，暴露出横窦下缘。“Y”形剪开硬膜。下压小脑上蚓部，必要时切断小脑前中央静脉，以进入松果体区。

Kawase入路又称颞下经岩经天幕入路或扩大的中颅底入路。该入路由Takeshi Kawase于1985年提出，并以其姓氏命名，适合于位于鞍底至内听道水平之间的基底动脉瘤；内听道中线侧的上斜坡区肿瘤及听神经瘤等其他桥脑小脑角区肿瘤。对于岩斜区肿瘤，因其位置深在偏前，采用Kawase入路可充分暴露肿瘤，直视下进行手术切除，避开了乳突后入路时众多颅神经的遮挡，也避免了对小脑组织的过度牵拉。与乙状窦前入路相比，磨除骨质范围小，无静脉窦损伤之虑，还可同时处理向天幕上生长的肿瘤部分。随着近20年来技术设备条件的提高，以往扩大化的入路有了微小化的可能。采用颞下锁孔入路同样可达到Kawase入路时的显露效果，可根据病灶的部位，选择前颞下或后颞下锁孔入路，以去除不必要的组织暴露。经硬膜内入路磨除岩骨尖，同样需根据颅底骨标志等确定磨除范围，以防颈内动脉损伤及颅神经功能损害。在切开颅底硬膜后，注意辨认弓状隆起、三叉神经压迹、岩浅大神经等，磨除岩骨尖既有利于扩大视野，还可打开Meckel’s腔，增加三叉神经的移动度，便于操作；岩尖部骨缺损的修复常取颞肌筋膜或脂肪覆盖，医用胶固定。我们收集了铣骨窗时的骨粉，混合医用胶回填骨缺损处，同样有效防止了脑脊液漏，无需另取自体组织修补。根据本组手术体会，颞下锁孔入路可达：岩斜区、天幕缘、海绵窦侧壁、三叉神经节、视神经后区的视神经-颈内动脉窗和颈内动脉后窗、鞍上垂体柄，鞍背、ICA床突上段、PCoA，动眼神经、滑车神经、BA顶部桥脑前池、PCA的P1段及P1-P2交界处，SCA，中脑和脑桥上部的前、侧面。适合于治疗颈内动脉后至内听道前方的岩斜区及鞍上区肿瘤，还可达海绵窦侧壁，进行大部分海绵窦的手术。在常规显微手术时，已采用一个较小的切口及骨窗，来切除较大的桥脑-小脑角区肿瘤。在锁孔手术理念下，骨窗进一步减小至2cm左右直径，可完全满足巨大肿瘤的手术操作需要，必要时，还可用磨钻打开内听道后壁，切除内听道内肿瘤。本组听神经瘤多为大及巨大型，达到了100%全切除。听神经瘤最大者达到5.2×5.0×5.1cm，术后面神经功能仍予以保留。本组1例死亡患者，是因肿瘤质硬，类似脑膜瘤，血供丰富，与脑干粘连紧密，且有许多供血动脉由脑干发出供血肿瘤。在肿瘤全切除术后第2天，因脑干水肿，突发呼吸聚停死亡。

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最后修改于 2009-06-03 06:47 阅读(?)评论(0)

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后脑的锁孔手术

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