深低温停循环基底动脉瘤夹闭流程-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

深低温停循环（DHCA）

基底动脉巨大动脉瘤夹闭术手术开展背景

体外循环、深低温、心脏停搏技术于1959年首次应用于心脏直视手术。1960年Woodhall开始将其应用于颅内转移瘤姑息手术并获成功。1962年Patterson首次在深低温停循环下夹闭颅内动脉瘤7例((2例术后死亡)，食道温度5 ⁰C，停循环时间最长达45分钟。1966年Uhlein等通过实验揭示，深低温停循环时无须开胸，改行外周插管，效果优于胸廓切开法。该组66例难治性颅内占位，死亡率达23 %，其中一半死因与深低温停循环造成的凝血功能障碍直接相关。1983年Baumgartne:等创立经腹股沟插管深低温停循环法，并应用于13例颅内动脉瘤及1例脊髓成血管细胞瘤，手术无死亡且预后优良。体外循环后期常规输入鱼精蛋白等可获得满意止血，但深静脉栓塞及肺栓塞发生率高达29%。此后，随着动脉瘤手术技巧不断提高，深低温停循环因并发症居高不下而逐渐弃用。近年来，由于体外循环安全性大幅度提高以及凝血机制的研究进展，深低温停循环再次成为复杂性动脉瘤手术的重要辅助手段。

患者临床资料

***，男性，48岁，****人。2005年5月因突发意识障碍3天在****医院就诊,经MRA(磁共振脑血管成象)和全脑血管造影明确诊断为:右侧基底动脉巨大动脉瘤(约2.3cm直径),右侧后交通缺如，左侧大脑后动脉由左侧颈内动脉供血。头颅CT提示脑干出血。于当地医院按动脉瘤脑出血治疗，意识逐渐清醒，语言和四肢活动无明显异常，常感头痛头昏，病程中曾于*****医院、**医院等多次就诊，因血管瘤部位深在，手术风险过高建议行动脉瘤包裹和血管内介入治疗。因各种情况放弃。于2005年11月25日来我院就诊。

入院体格检查：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力及视野检查未见异常，全身感觉无异常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈部抵抗阴性，双侧Kerng’s征阴性，全身平衡无明显异常，心肺腹部检查正常。

辅助检查：外院MRA和DSA：右侧基底动脉巨大动脉瘤。心电图：窦性心动过速。化验：HBsAg + , 部分凝血活酶时间（APTT）22.5（24-42参考值），WBC 2.78 X10⁹/L。

根据患者病史和MRA、DSA检查诊断明确，常规麻醉下手术风险较高，动脉瘤体积较大难以暴露视野和解剖结构，一旦破裂出血由于椎动脉和基底动脉位置特殊，无有效止血措施，往往是致死性出血。类似疾病国际、国内已普遍开展深低温停循环麻醉下动脉瘤夹闭。本病例符合该手术指征。

各协作科室任务

神经外科：

1. 协助与各科室和机关联系，开展围手术期的准备工作；

2. 全面体检，了解病人心、肺、外周血管及肝肾功能等。明确无冠状动脉或心脏瓣膜病变、肺部疾患、低血压、妨碍周围血管插管的动静脉疾患、肝肾功能不全、妨碍经食管超声心动描记术的食管病变以及凝血病。

3. 实施开颅手术和动脉瘤夹闭；

4. 术后神经康复及常规处置；

5. 护理组负责制定详细围手术期护理方案，落实护理人员，开展护理工作。

心胸外科：

1. 对心脏功能进行评估，制定相关手术方案，

2. 负责体外转流和复苏的实施，

3. 与神经外科共同负责术后重症监护和处置，

4. 早期监护在胸外科

5. 制定护理计划落实护理人员，开展护理工作。

麻醉科：

1. 提供手术和深低温的条件，确保手术器械供应；

2. 负责术中麻醉和心胸外科共同负责停循环和复苏；

3. 监测术中各种指标变化及对异常情况进行处理；

输血科：

保证必要手术备血，约6000ml B型血液用品（成分全血）

检验科：

确保常规检验和特殊检查指标并及时回报（特殊检查血气、酸碱平衡）

器材科：

保障手术器械和各种药品的供应、体外循环变相接头、超滤器、手术室空调变温器

药剂科：

特殊药品供应（甲基强的松龙2500mg ）

物业管理：

手术过程中空调运行，术间空调变温系统，保证室温在5度及供电正常

手术中各部门预案

1．麻醉方案

摆好头位并用头架固定。头皮留置一个EEG电极，开颅后将另一个EEG电极置于额叶皮质用于术中监护。经颅多普勒探头固定于手术对侧颗骨，持续监测大脑中动脉流速。

1、术前用药：安定10mg，东莨菪硷0.3mg，术前30分钟肌注。

2、入室后，开放下肢浅静脉，准备好药品及麻醉机，麻醉机的氧气管道及电源线应尽量长，以免在手术室活动受限。

3、麻醉诱导：力月西5－10mg，异丙酚50mg，芬太尼0.1－0.2mg，罗库溴胺50mg，静脉注射，行气管插管，麻醉机机械通气，呼吸频率12－14次/分，Vt500－600ml/次，调整通气量使PaCO2保持在26-28mmHg,麻醉维持以芬太尼、万可松，异丙酚、异氟醚维持麻醉。

4、作深静脉穿刺。若体外循环采用股动脉－股静脉转流，穿刺可选用颈内静脉，锁骨上、下静脉，若体外循环采用开胸转流，穿刺点也可选用股静脉；二者均用延长管连接，动脉穿刺点选用挠动脉。

5、术中监测CVP、ECG、SPO₂、ETCO₂、尿量、血气、血电解质、脑脊液酸硷变化，体温及BP（有创和无创）。胸外除颤电极置于胸部，温度探头置于直肠和鼻粘膜。动静脉都用电子监测，单独使用监护仪供体外循环组用。

6、术中用微泵输注多巴胺、多巴酚丁胺或硝普钠（3－9ug/kg/min），调控血流动力学参数，使动脉血压的波动范围在基础血压值±10%左右。

7、降温开始后，经体外循环转入甲基强的松龙（15mg/kg）2500mg 神经外科备用，硫贲妥钠（15mg/kg），利多卡因（8mg/kg），佩尔地平（0.1mg/kg），硫酸镁（3mg/kg），甘露醇（5ml/kg　25%）。若直接心脏转流，只用硫喷妥钠30mg/Kg,其余由机器组给与。

8、在复温至肛温33.5℃或鼻咽温34℃，若心脏不自动复跳则电除颤，若是股动脉－股静脉转流，需用体外除颤，若是开胸转流，则采用心内除颤。

9、注意术中监测酸硷电解质，并作好大量输血、输液准备（术前应备血3000－5000ml，甚至更多）。

10、术后头部降温（34℃左右）呼吸机送回病房。

该麻醉处理重点及难点包括以下几方面：

1、麻醉诱导平稳，防止瘤体破裂、出血，麻醉诱导期间，必须避免血压较大波动。

2、脑保护：脑保护是颅内动脉瘤钳闭术的重点和难点。

3、其他重要器官的保护：如肺、心、肝、肾、代谢、血液系统、脊髓的保护关键是体外循环后迅速恢复组织器官的血流灌注，并及时补充液体并纠正酸硷紊乱。

4、在停循环前使用脑保护剂等相关药物

2．体外循环预案-全转流体外循环

体外循环前期准备/40min（与麻醉同时进行）

麻醉诱导后根据动脉瘤手术需要安置病人体位，并调整躯干和四肢的位置以方便显露手术野和双侧腹股沟区。降低手术室温度至10-12度。开胸、建立体外循环 (全转流体外循环) 股动静脉插管建立体外循环(部分转流体外循环)在体外循环动脉侧和静脉侧各用一个离心泵，用并行的循环吸引系统代替常规开心术所用的储血库。循环预充高渗液(315 mOsm/ L~318 m Os m/ L)，血液稀释至红细胞比容20%左右。第一次体外循环开始、降温。---室颤、阻断主动脉、冷灌。继续降温至肛温18度停循环。---放血。

手术步骤：

开颅、暴露手术野。---开胸、建立体外循环。

颅内夹闭手术。

第二次体外循环开始、复温、自动或除颤复跳。

并行循环、改良超滤。---停循环、拔除各插管、手术结束。

体外循环建立/40min

待动脉瘤显露、止血完毕，于脑实质中放置25号针形温度探头后行肝素化。第一次体外循环开始、降温室颤、阻断主动脉、冷灌继续降温至肛温18度停循环放出血液

深低温停循环技术/15-45min

体外循环开始后，证实体外循环流量合适后方开始降温。如果流量小于预定量的80%，则必须调整至满意为止或开胸行中心插管。通过尽可能降低灌注液温度、提高流量加快降温速度。应用经食管超声探头测定左室容积，使之小于体外循环前水平。降温过程中室颤通常发生于心脏温度28℃~24℃间，通过中心通道给予高达2.04 mmol(80 mEq)的钾以诱导心脏舒张性停搏，可顺利使室颤停止。经食管超声监测对保证室颤期间左室不扩张是必要的。一旦发生左室扩张，宜即行左室吸引。

深低温停循环前，在EEG持续监护下，以100 mg硫喷妥钠分5次连续滴入，使脑波维持1: 5暴发性抑制活动。降温开始后，硫喷妥钠滴入按常温时速率进行，停循环期间停止滴入，但复温时仍按常速滴入。

脑温降至16℃~18℃后，停止体外循环，自静脉插管引流血液直至静脉血管充分塌陷，但放血过度可带来空气栓塞风险和小血管的失再灌注现象。停循环期间芬太尼、咪哇安定及万可松应加量，吸入气体换成100%氧气。全血流体外循环时暂停机械通气。

复温、恢复循环/40min

第二次循环开始、复温、自动或除颤复跳。颅内动脉瘤手术完毕后恢复全流量灌注和正常压力，逐渐升高灌注液温度，最高达40 ℃，但灌注液和静脉回流血温差不超过10 ℃，通常可用硝普盐来提高流量和加快复温速度。自发的节律或室颤重现于20℃和30℃之间，后者通过外除颤来复律。待鼻咽温和腋温值之和等于70℃(腋温大于32℃)后，病人脱离体外循环，给予鱼精蛋白拮抗肝素，移除血管插管。

并行循环改良超滤，将富含血小板的自体血浆和自体外循环采集的红细胞回输给病人，应用速尿快速利尿，排出体内储留的自由水。

停体外循环，深低温停循环结束后，病人转入ICU予以心血管监护，硫喷妥钠停止滴入，但麻醉及肌松剂无需逆转。病人维持插管通气至少12小时。优点：a、较好的心肌保护。b、减少体外循环时间。c、减少各脏器不全缺血时间。d、不用购买股动、静脉插管。缺点：a、大创伤。b、术后监护困难。c、台上术者拥挤。

3．神经外科手术预案

一．术前准备

术前应全面体检，了解病人心、肺、外周血管及肝肾功能等。应明确无冠状动脉或心脏瓣膜病变、肺部疾患、低血压、妨碍周围血管插管的动静脉疾患、肝肾功能不全、妨碍经食管超声心动描记术的食管病变以及凝血病。尤其术前应通过经胸超声心动描记术准确测定主动脉瓣功能。如果主动脉瓣功能不全，应选用胸骨正中切开术进行中心插管和左室吸引。

二．显微手术暴露动脉瘤/20min

停循环应用于颅内动脉瘤手术时，止血必须细致，且动脉瘤分离过程尽量在动脉充盈状态时进行。开颅前给予甘露醇1 g/ kg。

2．1 颞下入路开颅：病人取仰卧位头偏左，右颞部马蹄形切口，骨辨开颅，骨窗的下部用咬骨钳尽量咬低，直至与颅中窝低相平。颧弓处和乳突根部的颅骨气房如被打开，要用骨蜡封闭。在骨窗的下缘上1cm处横行切开硬脑膜，将硬脑膜的切开下片悬吊缝合于骨宙缘的软组织上。在颞叶的外侧可见到Labbe氏静脉，此静脉向后下方走行汇入侧窦。在其进入静脉窦处用等渗盐水浸湿的明胶海绵覆盖，注意抬起颞叶时勿将其撕破。

2．2 显露动脉瘤：缓缓放出脑脊液，脑即逐渐塌陷。将颞叶轻轻从颅中窝底抬起，此时可见有小静脉从颞叶底面进入硬脑膜，用双极电凝后切断。颞叶抬高至能看到小脑幕边缘．并看到蛛网膜覆盖的环池。如果蛛网膜下腔没有血块，蛛网膜很透明，切开蛛网膜即显露出大脑脚和其内侧的脚间池，动眼神经象一条白带从脚间窝向前走行，小脑上动脉环绕中脑外侧向后走行。充分敞开脚间池．即可显露动脉瘤。

2．3 分离动脉瘤：动脉瘤周围如有血块，应小心清除，吸引管不要直接吸到动脉瘤处，以免导致破裂。后床突很易看到，用脑牵开器将额叶的钩回挑起，大脑后动时绕过大脑脚的一段，后交通动脉和颈内动脉即可显露，其内侧即为动脉瘤的部位。从后交通动脉和大脑后动脉发出的穿动脉应仔细保护。除非基底动脉分叉部位置很低．否则不须切开小脑幕切迹边缘即可显露动脉瘤颈如果分叉部位置太高，则须更多的牵拉额叶可造成颓叶底部损伤，因此，必要时可切除—部分颞叶底部以利显露。沿大脑后动脉向内侧追寻即可达到动脉瘤。先分离动脉瘤的前面，可能看到对侧大脑后动脉和动眼神经。将瘤颈周围的穿动脉分开，用一窄的脑压板向后牵拉大脑脚、以显露动脉瘤的后面、以及基底动脉相大脑后动脉的后界。用一钝头钩形剥离器将动脉瘤颈与大脑后动脉及穿动脉分开。

三．夹闭动脉瘤/10min

循环停止后，动脉瘤周边解剖关系很容易分清。如瘤内含附壁血栓或粥样斑块，可切开瘤顶清除血栓或切除动脉内膜。此后可将动脉瘤颈夹闭。在复温前，应开启血泵，检查夹闭是否可靠。如动脉瘤内再度充血或有出血，则必须再次关掉血泵，重新安置动脉瘤夹。在停循环状态下分离引起的出血，在血压回升后通常很难止住，这种出血即使很小，也可能是灾难性的，应等复温、脱离血泵及鱼精蛋白中和肝素作用后彻底止血。

四、手术后康复处理

手术后进胸外科监护室，神经外科医师护理共管。

对外院同类手术的体会：

1体外循环时间长，缘于局部转流量不足，手术室温度过高2为用改良超滤纸大量]致炎因子支流体内，导致脏器损害。3鼓泡