 日志正文
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目前脑室底造瘘术已成为治疗梗阻性脑积水的重要选择。近年来，我科采用脑室镜行第三脑室底造瘘术治疗各种类型梗阻性脑积水32例，疗效满意, 现报告如下。本组病例男14例, 女18例，年龄8个月～43岁，平均19岁；病程1月～3年，平均9个月。主要症状包括头晕、头痛、呕吐，行走不稳、意识障碍等。术前均行头颅MRI检查, 显示侧脑室及第三脑室扩大，证实为非交通性脑积水。梗阻部位以导水管梗阻为主，共27例，5例为四脑室出口梗阻伴四脑室扩大。手术采用德国齐柏林硬质脑室镜及配套手术器械。病人取全麻仰卧位，头部抬高15°，右侧冠状缝前2cm、中线旁开2cm处颅骨钻孔，皮层造瘘穿刺右侧脑室额角, 镜鞘沿造瘘管通道进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室、室间孔及周围解剖标志( 由膈静脉、丘纹静脉、脉络丛组成的“Y”形结构前方即为室间孔)，通过室间孔进入第三脑室, 造瘘点选择第三脑室底中线位于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区, 使用点状双极电凝进行造瘘,在初步形成造瘘口后，应用球囊导管进行扩张瘘口，达到1cm左右，看到基底动脉及大脑后动脉为造瘘成功的标志。手术全程生理盐水冲洗。我们从症状、颅内压及影像学资料三个方面对手术疗效进行评价。术后症状消失, 颅内压正常, 影像学检查脑室缩小为手术效果良好，如果术后症状消失, 颅内压恢复正常，但是影像学检查脑室无变化我们也将其归入手术效果良好范畴。症状无改善或加重，颅内压升高, 影像学检查脑室无变化或继续扩大均为手术效果差。本组手术病例21例得到随访，随访时间为2～36个月，平均10个月。随访结果手术效果均为良好，没有差的病例。并发症：术后硬膜下积液3例，颅内少量积气1 例。本组无死亡、无颅内感染。三脑室底造瘘术与脑室腹腔分流术相比较有较多的优势，无额外的医疗器械植入体内，无需担忧由于医疗器械失效引起的手术失败，尤其是无需担忧分流管道堵塞、过度分流或不足等并发症，感染几率更小。尽管优势众多，但是正确选择手术适应症是保证手术的安全性及有效性的关键。术前应结合影像学资料、腰穿结果等方法进行综合评价，必要时行磁共振脑脊液动力学评价来测量中脑导水管脑脊液流量、流速。对于拟行三脑室底造瘘术患者的入选标准应包括以下内容：有高颅压临床表现、影像学资料证实第四脑室正中孔至中脑导水管水平各种原因所致的狭窄或闭塞引起的梗阻性脑积水，三脑室扩大超过内镜的直径且三脑室底平坦，以便保证足够内镜操作空间，患者的脑脊液吸收和回流应该是正常的。交通性脑积水患者不应列入脑室镜手术适应症。 儿童先天性脑积水一般是由于中脑导水管闭锁或者Dandy-Walker畸形引起，是行三脑室底造瘘的合适病症。病员就诊时多数已有头颅显著扩大，脑室极度扩张，脑实质脑实质发育不良。三脑室底造瘘效果良好，但是在造瘘结束后大量脑脊液瞬间进入蛛网膜下腔，脑池，术后出现双侧大量硬膜下积液或者出血概率较高，术前应有充分估计，必要时可行多次前囟门穿刺抽吸，可以逐步缓解症状。手术体位一般采用头高脚低位，枕部垫高。选择骨孔位置目的是尽可能保证穿刺点、孟氏孔、三脑室底造瘘口三点成一直线,可以减少内镜操作的难度，最大限度避免下丘脑损伤。在三脑室底造瘘时，应在漏斗隐窝与双侧乳头体之间选择无血管区确定造瘘点, 造瘘口应大于5mm，造瘘后可用生理盐水冲洗瘘口, 观察水流方向，确认通畅。造瘘同时穿透Liliequist膜可使第三脑室与脚间池充分沟通，也是保证手术效果的重要一环。造瘘结束后能够清晰的观察到基底动脉和大脑后动脉，术中避免损伤。术中出血严重影响内镜成像，建议采用生理盐水持续冲洗，少量的出血一般能在冲洗等待后停止，如果需采用电凝止血，必须在内镜直视下进行，我们观察到，内镜手术中发生的出血，往往是在移动镜鞘时压迫室间孔内缘及摩擦三脑室内脉络丛引起，此处常为内镜死角，非直视下盲目的电凝无法控制出血，甚至会导致手术失败。 杨立斌 马原 夏勋 屈延 顾建文 匡永勤
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最后修改于 2009-08-14 06:34
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