后交通动脉瘤手术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

尽管血管内栓塞治疗在颅内动脉瘤治疗中已取得长足进步和发展，并有取代传统手术夹闭的趋势，但迄今为止，显微手术直接夹闭动脉瘤颈仍是最成熟可靠的治疗方法。尤其是在颅内动脉瘤出血伴有血肿、脑疝形成时，是其他方法无法取代的。颅内动脉瘤多位于颅底Willis环的分叉部，应遵循充分切除颅底骨质，利用脑池，脑裂和脑的自然下垂找寻动脉瘤，夹闭瘤颈。手术入路很多，就前循环动脉瘤而言，应首推翼点入路。Yasargil对翼点入路作了详尽而精辟的描述。我们体会到，手术时通过磨除蝶骨嵴，使骨窗底缘尽可能与前颅窝底平行，随着经硬脊膜下腔置管CSF的引流或经穿刺侧脑室引流及血肿清除，在显微镜下依次解剖侧裂池，视交叉池，颈动脉池，释放CSF，以蛇形脑牵开器轻轻牵开额叶、颞叶，沿ICA床突上段解剖出PCoA、AChoA、分叉部，在内侧沿A₁可解剖ACoA，双侧A₁、A₂及Heubner回返动脉，向后沿侧裂解剖M₁、M₂可以充显露Willis环前部所有动脉瘤，因是脑池解剖，损伤小，并发症少。缺点是有颞肌的萎缩。

显微手术夹闭瘤颈和血管内GDC栓塞是目前颅内动脉瘤治疗的两种最有效方法。因此，对于颅内动脉瘤是手术治疗，还是血管内栓塞治疗目前尚有争议。我们认为Ⅰ~Ⅲ级以及没有明显血肿形成的Ⅳ级病人，如经费不存在问题，两种方法皆可，任由病人家属选择；如经费困难，即采用显微手术夹闭。对有血肿形成，特别是伴有脑疝形成的Ⅳ~Ⅴ级病人，应在DSA造影明确诊断的同时，在载瘤颈内动脉置不可脱球囊，迅速手术夹闭。一则清除血肿，夹闭了动脉瘤颈，进一步清除颅底动脉周围血块并反复冲洗，置管引流，避免了再次出血危险，减轻预防和脑血管痉挛。二则去除骨瓣，硬膜减张缝合，有利于病人度过水肿关。

对于HuntⅠ~Ⅲ级病人毋须等待而应尽早手术看法一致，而Ⅳ~Ⅴ级病人何时手术仍有争议，多数作者考虑到急性期因脑水肿、颅内压增高、显露困难以及术中破裂出血等多种因素，主张先保守治疗，待病情平稳后再手术。出血后二周内再出血率19%～27%，第一个24小时是再出血高峰，随着显微技术的发展，不少作者主张早期或超早期手术，作者也认为出血三天以内只要不是双侧瞳孔散大，呼吸不好与濒死状态者，都应积极争取早期或超早期手术，夹闭动脉瘤，避免再次出血危险，同时可尽早清除颅内血肿并行脑室引流降低颅内压，清除动脉周围血块，减轻动脉痉挛，有利于病人的康复。对于动脉瘤破裂出血超过三天者，因血管痉挛明显，应待病情平稳后再行手术治疗，为减少再出血危险，有作者推荐大剂量抗纤溶治疗，入院后即静推6-氨基已酸10～20g，随后每日给药36～48g，直到手术时为止。有明确的蛛网膜下腔出血病史，DSA造影为阴性者，一则不能否定动脉瘤的诊断。有些巨大动脉瘤因血栓完全形成，MRI无血流信号，MRA和DSA无动脉瘤显影，应行CT三维重建，以明确动脉瘤的诊断；二则不能因血栓已经形成而放弃治疗。按以往观点，血栓形成，DSA造影无动脉瘤显影，可按自愈处理。但这种动脉瘤也可突然破裂，造成灾难性后果。因此，应主张开颅探查，手术夹闭动脉瘤颈。宽颈动脉瘤不宜行血管内栓塞治疗，微弹簧圈可能逸出瘤外至远端载瘤动脉。如用“再塑形”技术，必须是正规“再塑形”球囊。对于有血肿形成特别是伴有脑疝形成的Ⅳ-Ⅴ级病人也不宜行血管内栓塞治疗，因栓塞后仍要开颅清除血肿，去骨瓣减压，栓塞治疗过程中，脑疝进一步加重，失去抢救时机。此类病人术前禁止行脑穿置管引流，以避免和加重脑疝的形成。术后腰穿置管持续引流血性CSF，非常有利于病人的恢复。颅内动脉瘤术中破裂出血是神经外科医生的最为棘手的问题，在急诊手术中由于脑张力高，在未显露载瘤动脉前动脉瘤往往再次出血，因此直接影响了神经外科医生对急诊手术的观点。在DSA明确诊断的同时，预置不可脱球囊于载瘤颈内动脉内是急诊动脉瘤手术最为稳妥、有效的辅助方法。

术中动脉瘤尚未显露，甚至硬膜也未剪开的情况下，动脉瘤即破裂，而且也未预只不可脱球囊，此时仍应坚定地进入，因为此时放弃只有死路一条：首先让麻醉师压迫患侧颈总动脉。再试行脑室穿刺，如不成功则不勉强（因出血脑室移位，有时很难成功）。迅速剪开硬膜、清除血肿，必要时切除额极，显露动脉瘤予以夹闭。

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脑外科专家 顾建文教授

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