 日志正文
|
||
|
今日军区总医院中层干部培训，请复旦大学高解春教授授课。高教授谈到医疗资源整合的瓶颈问题， 几十年的多种财政渠道、多头行政隶属、缺乏统一规划，造成了中国公立医疗机构不合理的资源配置和无序竞争。一边是医疗机构拥挤、资源浪费与恶性竞争；一边是不少区县没有三级医院，远郊的医疗资源仍显缺乏。公立医院的资源整合和有效配置已显而易见是卫生改革策略的焦点。其瓶颈和障碍究竟是什么？在有限的医疗资源与无限增长的医疗服务需求的矛盾交织和国家对医院公益要求和价格限定的框架下，注重医疗资源整合和医疗资源配置效率是全球医疗改革的方向与焦点。英国、芬兰等福利型国家，十分注重大医院与社区医疗机构以区域规划为依据整合而成的医疗集团；综合性医院与专科医院以功能整合和资源共享为主要内容的的医疗中心建设；新加坡将全国的公立医院重组整合成新保和健保二个医疗集团，统一规划、公平竞争；香港将所有非营利医院在医院管理局的统一管理、统一财务、同一薪酬、统一采购的基础上，按区域实行网片管理，强调网片内专科设置和大型设备尽可能地避免重复配置和浪费；即使在美国这样多元办医倾向明显的医疗机构内，也会为了共同的医疗保险偿付利益而将不同资产的医院以及私人家庭医生组成股份制医疗集团，已达到缩减成本、提高医疗资源配置效率的目的。这些不同体制下医疗资源整合的经验，对我们全部为国有资产的中国公立医院进行不同投资主体、不同隶属关系医院的统一规划、资源整合，难道真的没有借鉴价值？以覆盖城乡居民的医疗保障体系为基础，以医疗机构资产属地化统一管理为前提，在政府统一卫生规划下，以统一行政管理、统一资产配置、统一医保核算为主要内容，进行以区域服务需求为依据的城市大医院与社区卫生服务中心的网片整合和农村县、乡、村的三级网络整合；以功能为依据的综合性医院与专科医院共享的医疗中心建设；以需求导向、有严格准入监管的医生自由执业制度建设，将会构画出一幅质量保证、资源优化、就医方便、管理有效的基本医疗服务体系的蓝图。 管办分开的核心是法人治理结构与专业化管理， 某种意义上讲，医院的管办分开是针对公立医院的特有概念。国内外，所有资产关系清晰的私立或社会出资兴办的医院，其办医主体的职责，无论是投资融资、发展规划、设备配置，还是学科建设、经营者聘任、决策程序，均十分明确；而这一切，也必然在政府行政管理部门的卫生规划、卫生法规、价格审核、准入监督下进行。这些医院的管办，泾渭分明，界定并不复杂。只是几十年公立医院的管办合一，使卫生行政部门长期充当了领队和裁判的双重角色。应当承认，其具有政令通畅、管理效率较高等优势，但随其而来的执法不公、出资人缺位、所有者经营者监督机制失灵等弊端也显而易见。在全球化、多元化的现代世界，几乎所有的公益事业，包括医院、学校、文化事业、公用事业，也正是通过责权明确的法人治理结构和高效优质的专业化管理，才能达到对社会和公民的公平、对纳税人负责的公益性的实现。 专业化管理是管办分开后公立医院办医主体的方向与基本宗旨，也是这一角色的核心所在。无论是统一资产和行政隶属下的医院集团，还是属地化、跨行政隶属的医院管理机构；无论是医院决策层还是医院院长这样的管理者，如何在医院法人治理结构下，从发展规划、资产管理、绩效考核、责权落实、机构设置、到干部聘任、人事管理、薪酬分配，现代医院管理都呼唤更为专业的管理。而集团内的资产设备共享、学科人才整合、医疗资源盘整、医疗信息共享、跨医院的学科专业管理等等，将是办医主体专业管理的方向。 广覆盖多层次是中国国情的必然与必须， 医疗保障体系的发展策略是《深化医药卫生体制改革总体方案》的重要焦点。作为其核心内容的医疗卫生基金的筹集、使用和偿付，有许多可探讨之处。广覆盖、保基本、多层次、可持续的目标实现，必须考虑国情、财力、效率和步骤。我国医疗保障体系是以社会医疗保险为基本模式的，不同于英国、北欧的国家医疗保险模式，我们以雇主和雇员按单位工资总额和个人收入的一定比例筹资，实质上是个人收入的再分配，其核心就是高收入向低收入转移和健康者的一部分收入向多病需医者转移的统筹共济。而中国总体收入水平不高和个人收入总额统计困难的现状，要达到广覆盖和提高筹资水平的目标，强制法定保险和多层次保障体系框架十分重要。中国农村因病致贫的危险概率，与患者是否参加合作医疗无明显相关关系。可见中国合作医疗覆盖程度，即投保人的医疗费用可以享受的减免比例和报销范围实在过低。因此，以强制全民医疗保险、国家重点资助和迅速提高合作医疗和医疗救助人员的覆盖程度，或许比满足过低水平的广覆盖更为现实和迫切。 应该允许不同医疗保险制度在同一地区多元并存，鼓励有支付能力和收入水平较高的公民，积极参加仍可由社会保险统筹的补充医疗保险；使有支付能力的农村和城镇的居民也能享受类似职工医保的覆盖程度。更应该积极推广自由、灵活、形式多样、适应社会多层次需求的商业性医疗保险。如此多层次医疗基金的筹集，符合我国地区发展不均衡、个人收入差异过大的国情。通过政府重点资助农村和需救助人员和鼓励公民多层次统筹，加快提高筹资水平和统筹层次，才能达到即广覆盖，更有一定覆盖程度的医疗保障体系。 社会医疗保险制度建设、国家补助重点提高低层次医疗保险的覆盖程度；跨区域补充医疗保险和商业医疗保险的多层次保障体系建设；根据国情、地区、医院、服务内容差异的分类给付；按服务量、病种的预付等等，都对我们的医疗保障体系提出了更为科学、繁重、需要不断完善的管理要求，但这也是中国医疗保障体系建设的任重道远和希望所在。 激励引导和科学核定是运行机制改革的关键， 公立医院的运行机制，即补偿问题，一直是卫生经济学家争论和医院管理者关注的焦点。围绕着《深化医药卫生体制改革总体方案》出台，医院补偿理论和运行机制方案的争论尤为激励。其实质仍是医院补偿几大经典学说的反映：按照西方市场补偿理论，认为公立医院属于非生产消费活动，只要政府保证需方投入，发挥市场的无形之手，甚至认为基本医疗也不具备公共产品的特性，完全可有市场提供。这一理论曾经成为我国卫生经济主流理论，其仿效美国而带来的医药费用增幅过大和医院可能趋利诱导消费而遭到质疑；按照国外福利国家补偿理论，公立医院是体现国家福利和公益的公共产品提供方，国家应该通过税收或保险基金等筹资，给予公立医院确保运营，包括基建、设备、人员工资福利的全额拨款。这种计划经济的补偿方式，尽管是轻车熟路的回头路，但目前我国政府的财力和筹资水平与医疗需求的差距，以及在多元化办医格局尚未形成时对公立医院服务效率的影响，最起码至今没人公开主张；于是产生了所谓“中国特色发展之路”，即政府主导与市场机制相结合，兼顾公平与效率，其实质还是国外不少学者主张的初级阶段医院补偿理论，试图应用科斯定理和有限责任原则在市场与社会间寻找最佳平衡点。《深化医药卫生体制改革总体方案》中运行机制的表述，基本上遵循这个方向与原则。 通过增加政府投入和控制医院趋利性的过度诱导患者消费已成为政府与社会的共识，也是这次运行机制改革的要点。作加强政府对公立医院的财政补助、引导公立医院的公益责任，激励公立医院在保证服务质量的同时维持较高的服务效率是这次运行机制改革的宗旨，就是在有限的政府财力和医疗资源与无限的医疗发展和服务需求的矛盾中，按照效用最大理论指导公立医院的补偿。首先是政府对医院的基本建设、公共卫生、甚至设备购置和学科建设增加投入。同时，政府必然对公立医院既要强调服务满意为主要内容的效用成本比；也要遵循维持公立医院合理补偿的收入成本比。既要强调控制费用，从机制上抑制医者非必要的诱导消费和患者过度就医的道德危害，体现需方公平，这是社会和谐和稳定发展的必需；也要维护医院发展、学科建设、合理补偿的供方公平，这是医疗事业发展、医务队伍稳定、医疗质量保证的基础。 核定医院收支和推行保障经费总额预付是上述公立医院运行机制改革理念的体现。但“核定收支、以收定支、超收上缴、差额补助”不能简单地认同为恢复计划经济时代的“全收全支”，那样必然以制约医学发展、牺牲效率为代价。公立医院的公益责任和医疗行为发生了深刻的变化：过度医疗与诱导消费自然被摈弃、辅助检查和贵重药品被严格控制、医生主动到社区和养老院出诊、宣教，关注老人和疾病预防，day surgery和day care， 保证基本需求和体现服务价值是医药价格的基本要素， ??医药价格形成机制是医改方案中涉及老百姓“看病贵”和医院补偿的敏感问题。体现医疗服务成本和技术劳务价值、降低各种消耗材料价格极其在医疗服务成本中比重、医院销售药品差别加价率政策试点，方案尚未出台就引起患者对劳务价格提高的担忧和医院对药品加价率降低的不安。这种出自各自群体利益而自然产生的大相庭径的偏颇，只有在深刻领会公立医院价格形成的原则和功能后，才能得到共识和理解如此改革的意义。因此，政府通过价格形成机制，建立良好的医疗服务运营机制，保障基本医疗，引导合理就诊、限制诱导需求，控制医疗费用、合理配置卫生资源，保证公立医院得到合理补偿。这是医院公益性保证的必须，也是世界上大多数国家的普遍管理模式。 政府的医药价格形成机制，具有宏观调控医院补偿手段、影响医院行医行为、直接关系到患者医疗需求保证的重要作用。在我国目前的国情和补偿机制下，以成本为依据，保障基本医疗需求、体现医疗服务价值、满足不同层次的医疗需求是医疗价格形成机制的原则和功能。药品价格体系改革，简单地将医院药房剥离和“一刀切”的零加成率，必然会导致药商与医生直通车般的“短路”，药品销售损耗、库存成本无人承担等无序状况不可避免。 卫生法律法规体系的完善是关键， “完善卫生法律法规体系，加快推进基本医疗卫生立法”。但应该清醒地认识到：我国目前卫生法律法规体系的缺陷，尤其是基本卫生立法的缺失；调节医患关系的有关医疗事故、医疗损害赔偿等法律法规的尴尬、冲突和苍白，已成为医疗卫生事业健康发展的桎梏。尽管卫生法律制度建设正被日益重视，但恰恰是其特有的关系身体健康和生命安全的重要性；具有较强的科学性和专业性，导致其至今与其它法律制度相比，明显滞后。主要表现在：（1）法律体系的明显缺陷：我国至今只颁布了《执业医师法》《药品管理法》《公共卫生法》等9部卫生法律，而更多的是类似于《中医药管理条例》《医疗事故处理条例》那样的400多个部门规章。至今我国尚无一部象《中华人民共和国教育法》那样的卫生基本法，也就是说卫生法律体系尚未形成树型结构的基本框架，其法律效力等级和效力范围明显薄弱。（2）法律内容的缺失严重：相比国外卫生法律的体系完整、内容广泛、程序规范，我国卫生法律在内容上的缺失更为尖锐：基本医疗在卫生体系中的法律地位、卫生经费在国家财政支出的法定比例、医疗保障筹资的法律强制、公立医院办医主体的法律地位、医院院长的自主权的法律保证……，诸多关系到卫生事业健康发展的内容均未能得到法律明确和依法办医的理想效果。可见，卫生法律法规体系的完善已成为刻不容缓的亟待。 我国目前医患关系紧张、医疗纠纷增多和医闹现象严重，更折射出我国在医疗纠纷法律适用、处理程序、赔偿原则上的混乱、冲突和缺陷。由于法律体系的不完善，其造成的医患对抗、防范，对医学发展的影响作用却令人费解。其主要原因之一就是我国至今尚未颁布一部关于调整医患关系和有关医疗损害赔偿的专门法律。2002年颁布的《医疗事故处理条例》，作为一部行政法规，在处理医疗纠纷时与《民法通则》《消费者权益保护法》等法律形成的适用冲突、法律地位尴尬，根本无法体现作为医疗纠纷专门法对规范医疗服务、依法妥善处理医疗纠纷、维护医患合法权益的立法意义。而《医疗事故处理条例》存在的裁定机构缺乏公平、非医疗事故过错赔偿标准缺失、没建立职业保险制度等缺陷，更体现亟待完善的紧迫。 根据医疗行为高科技、高风险、社会福利和职务性的特征，以医疗侵权损害作为调整对象，明确医患双方的权利义务，设立由医学专家、法律工作者组成的医疗纠纷处理专门机构；明确因果关系与责任承担统一原则，建立以保证受害人基本生活需要，考虑医疗行为的特殊性质，参照《海商法》和《民用航空法》及国外MICRA对特殊风险行业的赔偿精神，建立合理的限额赔偿制度；同时建立由医疗机构、医生和医疗服务对象共同承担的医疗职业保险制度。相信，卫生法律的完善将是医疗卫生体制改革成功和医患关系和谐调整的基石与保证。
复旦大学附属儿科医院小儿外科教授，博士生导师。现任华医学会小儿外科专业委员会肿瘤学组副组长；中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会副主任委员；上海医学会小儿外科专业委员会委员；国家自然科学基金委员会生命科学部专家评审组成员；卫生部专业技术资格考试专家委员会委员；《中华小儿外科杂志》《临床小儿外科杂志》编委；《肿瘤》杂志副主编；《儿童肿瘤》杂志常务编委。长期从事小儿肿瘤外科的临床和研究工作，为我国最早开设小儿肿瘤专科门诊和最早开设小儿肿瘤病房的专业工作者之一。在小儿恶性实体瘤的诊治、晚期恶性肿瘤的术前化疗和延期手术、肿瘤分化诱导治疗等方面颇有造诣。有关血管瘤和血管畸形的组织学分类及处理、外周干细胞移植在儿童实体瘤的应用、小儿肿瘤与胚胎分化的相关研究、肾母细胞瘤的动物模型系列研究等均为国内率先报道。曾获卫生部"有突出贡献的中 青年专家"称号。 自1992年起，曾任儿科医院院长助理、儿科医院副院长、海医科大学校产处处长、复旦大学医学科技处处长、复旦大学科技处副处长、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院长。现任上海申康医院发展中心副主任。对医院管理、卫生经济、高校科研管理、产业运作等有一定的理论探讨和实践经验。现任中华医学会医学科研管理学分会委员、上海医学会医院管理学会委员、上海医学会科研管理学会委员，并被上海财经大学聘为MBA兼职教授。 我的相关日志：
最后修改于 2009-10-12 17:31
阅读(?)评论(0)
|
||
评论
想第一时间抢沙发么？