医学生教育政策层面的若干问题-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

一、医学生思想道德与职业素质目标

1．树立科学的世界观、人生观和价值观，热爱祖国，忠于人民，愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。

2．珍视生命，关爱病人，将预防疾病、驱除病痛作为自己的终身责任；将提供临终关怀作为自己的道德责任；将维护民众的健康利益作为自己的职业责任。

3．树立终身学习观念，认识到持续自我完善的重要性，不断追求卓越。

4．具有与病人及其家属进行交流的意识，使他们充分参与和配合治疗计划。

5．在职业活动中重视医疗的伦理问题，尊重患者的隐私和人格。

6．尊重患者个人信仰，理解他人的人文背景及文化价值。

7．实事求是，对于自己不能胜任和安全处理的医疗问题，应该主动寻求其他医师的帮助。

8．尊重同事和其他卫生保健专业人员，有集体主义精神和团队合作开展卫生服务工作的观念。

9．树立依法行医的法律观念，学会用法律保护病人和自身的权益。

10．在应用各种可能的技术去追求准确的诊断或改变疾病的进程时，应考虑到病人及其家属的利益，并注意发挥可用卫生资源的最大效益。

11．具有科学态度、创新和分析批判精神。

12．履行维护医德的义务。

二、知识目标

1．掌握与医学相关的数学、物理学、化学、生命科学、行为科学和社会科学等基础知识和科学方法，并能用于指导未来的学习和医学实践。

2．掌握生命各阶段的人体的正常结构和功能，正常的心理状态。

3．掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病原因，认识到环境因素、社会因素及行为心理因素对疾病形成与发展的影响，认识到预防疾病的重要性。

4．掌握生命各阶段各种常见病、多发病的发病机理、临床表现、诊断及防治原则。

5．掌握基本的药理知识及临床合理用药原则。

6．掌握正常的妊娠和分娩、产科常见急症、产前及产后的保健原则，以及计划生育的医学知识。

7．掌握全科医学基本知识，掌握健康教育、疾病预防和筛查的原则，掌握缓解与改善疾患和残障、康复以及临终关怀的有关知识。

8．掌握临床流行病学的有关知识与方法，理解科学实验在医学研究中的重要作用。

9．掌握中国传统医学的基本特点，了解传统医学诊疗基本原则。

10．掌握传染病的发生、发展以及传播的基本规律，掌握常见传染病的防治原则。

三、技能目标

1. 全面、系统、正确地采集病史的能力。

2．系统、规范地进行体格及精神检查的能力，规范书写病历的能力。

3．较强的临床思维和表达能力。

4．内、外、妇、儿各类常见病、多发病的诊断、处理能力。

5．一般急症的诊断、急救及处理能力。

6．根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最适合、最经济的诊断、治疗手段的能力。

7．运用循证医学的原理，针对临床问题进行查证、用证的初步能力。

8．从事社区卫生服务的基本能力。

9．具有与病人及其家属进行有效交流的能力。

10．具有与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流的能力。

11．结合临床实际，能够独立利用图书资料和现代信息技术研究医学问题及获取新知识与相关信息，能用一门外语阅读医学文献。

12．能够对病人和公众进行有关健康生活方式、疾病预防等方面知识的宣传教育。

13．具有自主学习和终身学习的能力。

四、国计民生的需求

以人为本，实施精英教育，医学和医学教育的服务对象都是人类自身。因此，必须强化基础，实施固本教育。《Textbook of Medicine by Cecil》：提到 “医学不是一门纯科学，而是深深植根于众多学科之中，负有用其为民造福之责的博学职业”。我们有充分理由必须将医学教育置于广博深厚的科学基础之上。亚里士多德说：“医生既要掌握自然科学，又要学习‘哲学’。自然科学是医生从事医疗实践的理论基础，而‘哲学’则是医生研究医学理论的思想方法。”本科医学教育是整个医学教育连续体中的第一个阶段，其根本任务是：为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的初级医生。为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的科学基础。文科（arts）与理科（science）的坚实基础是成为一个有发展潜力、有持续后劲、有创造能力的医生的充分条件，也是学校教育的根本任务；临床专业技能则是成为一名称职的医生的必要条件，要靠毕业后医学教育、继续职业发展和持续医疗实践才能逐渐形成，是一个医生在其职业生涯中需要不断解决的任务；因此，至今大部分国家的大多数医科学校都设有预科教育（pre-medical education），这一点已趋于医学教育的国际惯例。精雕细刻，严格临床训练亚，里士多德：“靠书本知识成不了医生，医学著作仅仅为医学知识的传授提供了手段和方便，对拥有医疗技术的人是有用的，但对未受过医学训练的人并无用处，真正的医学教育在医疗实践”；由于病人将性命托付给了医生，从道义上和伦理上都不允许医生犯错误。医学生规范、正确的临床技能的获得，必须靠严格而反复、审慎而细致的临床实践训练；医学教育需要大量的教师资源用于教学和对学生的个别指导，要求很高的师生比。早期的医学教育都是师徒教育，强调“手把手”带教，以保证质量。

同时病人为师，医院决定质量：美国医学教育联络委员会（LCME）将教育资源定义为教师、物资设施及经费；在诸多影响教育质量的办学物资设施中，首要的是附属医院；现代医学教育起源于医院医学教育，世界各国早期的医科学校大部分是医院创办的，说明医学教育对实践的依赖程度；症状、体征、病种、操作等临床教学内容的实践机会非常重要，学生见没见到，做没做过，不仅是量的不同，而且是质的差别。从某种程度上说，有医院、有病人就有教学质量，医院多、床位多、病人病种多，学生临床能力就有可能更高；医学院校与其他科类高等学校的显著差别是医学院校都必须拥有数个规模较大、设备先进、医疗技术水平高的附属医院；附属医院一方面为临床教学和培训提供场所，另一方面为社会提供高水平的医疗服务。美国教学医院还为医学院提供经济资助（占医学院总经费的8.39%以上）；美国佛罗里达大学医学院（中等水平）在校学生460人，拥有病床7200张，充分体现了医学教育的显著特点。

五、体系健全，形成教育连续体
学校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育是医学教育连续体的三个有机组成部分，缺一不可。本科医学教育在教育性质上属于在校的基础教育，是培养合格医生的基础阶段。 1910：美国 Flexner Report 开创现代医学教育模式，1977：WHO:人人享有卫生保健。强调适宜性、质量、成本效益和公平性。1981：WHO:到2000年人人享有卫生保健推动全球医学教育，1988 : WFME 发表爱丁堡宣言的改革，1993：WFME 峰会，2003：WFM 世界医学教育大会推动医学教育质量保证体系， WFME Global Standards for Quality Improvement Trilogy: Basic Medical Education， Postgraduate Medical Education， Continuing Professional Development of Medical Doctor。现代健康管理要求，医生应促进健康，防治疾病，提高初级卫生保健。医生要遵守职业道德，热心为病人治病和减轻病人痛苦。医生还应是优秀的卫生工作管理人才；病人和社区的代言人；出色的交际家；有创见的思想家，信息专家，掌握社会科学和行为科学知识的开业医师和努力终身学习的学者。（引自1993年世界医学教育峰会公报）

WHO提出理想医生是“five-star doctor”“五星级医生”是指：保健提供者（Care provider）人的整体需要（生理的、心理的、社会的）；系列的处治（治疗、预防、康复）；高质量决策者（Decision-maker）根据效果和成本进行判断，做出处治决策；公平分配社区卫生资源沟通者（Communicator）劝说个人、家庭和社区寻求健康的生活方式，共同承担维护健康的责任
此外本科医学教育的要素职业素质：必备的基础知识（自然科学和临床学科）、临床思维与技能

交流技能、预防观念（人群概念、健康促进和健康教育）、科学方法和批判性思维、终身学习能力。这既是思考医学教育改革的出发点，又是检验医学教育结果的落脚点。医学高等教育向现代化、社会化、综合化、多样化、终身化和国际化的趋势发展。世界高等医学教育改革和发展的总趋势是：适应社会需要。在1995年5月第48次世界卫生大会（WHA）上将针对性、质量、成本效益和公平性确定为全球卫生保健的共同价值。医学教育：要提高卫生人员质量，服务于社区医疗、预防和保健目标，使医学教育培养目标与卫生服务目标一致。21世纪的医学目标

预防疾病和损伤，促进和维持健康，缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦，对病患治疗和护理，对不能治愈病人的照料，防止过早死亡，遵循临终关怀。而医改的新目标充分体现了“以人为本，以病人为中心”的理念，明确了未来医学集预防、医疗、保健、康复为一体的服务方向。

当前全球医学教育改革的主要趋势： 1．培养目标强化基础，重在能力：从传授医学知识、训练临床技能朝向奠定医学理论基础、培养行医职业精神和获得终身学习能力转变。 US：2003年发布的医学院校认证标准《医学院职责和结构》中，要求“医学院教师必须为学生设计提供专业通科教育的课程，培养学生在整个职业生涯中自主、独立学习的能力。课程计划必须把医学基本原理及其基本科学概念都包含进来。学生必须获得基于证据和经验的批判能力；培养学生应用基本原理和技能明智地解决健康与疾病问题的能力。” UK：2002年发布医学教育指南《明日医生》，明确“学习本科课程是医学教育的第一个阶段。为医学毕业生及更高级别的医务人员的未来学习和执业奠定基础。我们把重点从获取知识转移到学习过程，它包括培养评价数据的能力、与患者和同事交流的技能。” JP：2001年发布《医学教育模式和核心课程教学内容指南》中，规定“经过6年连续的医学教育，使学生形成良好的人格与稳定的心理，具备医师的职业素质和新世纪所要求的医学、医疗知识与技术，并养成自我培养和终身学习的习惯。”

六、对课程结构设置一分为二，主次分明
一般分为两个部分，2/3为必修的核心课程（core curriculum）和1/3为面向学校或学生的自选课程（self-selected components）。核心课程用以达到在知识、技能、态度和行为方面基本的培养目标。自选课程用以拓宽、加深和兴趣领域的学习。美国Harvard大学医学院自1987年实施医学教育改革。改革方案将课程体系分为核心课程和选修课程。核心课程所有学生都要学习，选修课则是为鼓励学生个人形成差异和重点。英国在 “Tomorrow’s doctors”中指出，“核心课程必须阐明学生毕业时必须具有的基本知识、技能和态度。核心课程必须得到一系列学生选修课程构件的支持，使得学生能够深入地学习他们感兴趣的领域”。日本在 “指南”中也提出，“作为医学生必修的精选内容是核心课程，约占总学时（学分）的2/3（约3000学时）；其余1/3学时（学分），及其授业科目、授课形式等均由各校根据自己的教育理念和特点，制定本校自己的教学计划和方法”。课程内容纵横综合，势成主流，通常从垂直与水平两个方向进行整合，包括基础与临床的纵向综合；形态与功能，正常与异常的横向综合。通过课程重组达到综合学科知识，理论联系实际的目的。开展综合课程的策略方法大多为PBL，其教学内容的载体是学习小组要集体解决的问题。 “课程计划应该将基础学科与临床学科综合。学科综合包括课程组成部分的横向（并行课程间）和纵向（前后课程间）的综合。” 美国纽约CMB对综合课程的表述是： “一种把通常在不同的课程和教研室讲授的科目内容联系起来或综合在一起的教学方法。在综合教学中，各科目内容作为一个有意义的整体来讲授。这种综合可能是水平综合或者是垂直综合；水平综合是平行课程之间的综合，如人体解剖、组织和生化，或内科、外科和药理。垂直综合是传统教学中不同阶段教授的课程之间的综合，早期就开始将医学和基础科学相结合，并贯穿于整个教学计划。” 澳大利亚纽卡斯尔大学在其教学指导文中，建议实施课程综合采用国际通行方式、方法，“基础与临床的纵向综合采用PBL教学方法”，“学科间的横向综合采用SBA的教学方法”。此外教育技术日新月异，重在效果：通过新型教学方法 “ student-centered learning ”；“self-directed learning”；“problem-based learning”； “system-based approach”等教学方法。实现培养学生终生学习能力的目标，必须采用与其相适应的教学方法。传统的“以教师为主导，以学科为中心”的教学方法不能实现上述目标。此外，一些新的教育技术广泛应用于教学，例如标准化病人，临床技能实验中心，机器人，信息与多媒体技术等。这些方法与技术使得以往很难讲授的内容，得以形象、直观地教给学生，显著地提高了教学效果。信息技术大大地降低了教学的时空限制，使得资源共享、师生互动、自主学习等教育理念得以实现。质量保证成为热点，进入80年代以来，“教育质量”成为公众和高等教育领域的热门话题，并由此产生一系列辩论，出台了一系列政策，建立了一系列机构。究其原因主要是：

⑴ 以美国为首的西方国家的高等教育先后由“精英教育”步入“大众教育”阶段，数量的扩张引出质量问题，人们普遍关心高等教育质量能否得到保证，如何才能保证；

⑵ 随着高等教育规模的扩大，高教经费占政府公共事业开支的比例逐渐增大，迫使政府向大学问责（accountability），所谓教育投资要物有所值（Value for money）。将教育评估作为保证教育质量有效手段被引入高等教育；
⑶ 许多国家的经济正在向技术型经济转轨，科学技术竞争日趋激烈，国际科技竞争的本质是人才的竞争，而人才竞争的根本是教育质量的竞争；

⑷ 在经济全球化、教育国际化的背景下，由于国际间人员交流日趋频繁，全球性行业组织及其职业标准不断产生，各个国家及每个学校都必须认真对待这些国际标准。保证质量，达到标准已经成为各国、各校的重要任务；
教育质量保证是目前高等教育的核心问题，教育评估则成为质量保证的组成部分。在这种国际趋势下，各国纷纷建立了各具特色的高等教育质量保证机构（Quality Assurance Agency in Higher Education）。

国际化来势迅猛，国际标准势在必行 1995年开始，经济合作与发展组织（OECD）与学术合作协会（ACA）开发了一个教育试验项目，称之为国际质量评审程序（简称IQRP）。提出高等学校的工作除了教学、科研和社会服务三个维度之外，还要有一项国际的维度。这个IQRP将要向成员国推行。澳大利亚Newcastle大学医学院培养目标分成五个领域：
1.专业技能（Professional Skills）；
2.批判性思维（Critical Reasoning）；
3.疾病的识别、预防和处置（Identification， Prevention and Management of Illness）；
4.群体医学（Population Medicine）；
5.自主学习（Self-Directed Learning）。

中国高等医学教育目前的总体状况可概括为：
综合大学医学院与单科学校并存；本科教育、研究生教育和成人教育并存；五年制为主长学制为辅，多种学制并存；按专业培养人才、按学科设置课程、分阶段组织教学； “教师、教材、课堂”中心和基础临床分离的传统教育模式仍然占主导地位。教育观念、培养目标、课程计划、评价标准、教学方法和教育技术均落后于发达国家，改革势在必行。
经济全球化、医学科技飞速发展、人们对医疗服务要求增高。医学是全球同一职业、各地人们有权获得同样基本医疗服务。医生必然有共同核心价值观、核心专业知识能力

七、医学教育的标准化

关于专业教育：本科医学教育是专业基础教育，完成职业基本培训，也称为通科（通识）医学教育。本科培养的毕业生还不能称（也不是）医生，只是完成了医生基本训练的初级医生（见习医生），通过执业医师资格考试才成为医生，再通过住院医生第一阶段和第二阶段的培训才成为专科医生。国际上，尤其是发达国家，本科医学教育（不含口腔、药学和公卫）不分专业，专业（专科）教育放在了毕业后教育去完成。根据2001年7月发布的《中国高等医学教育改革与发展纲要》，到2015年，我国普通本科主要设置医学、口腔医学、中医学、药学、中药学和护理学专业；高等职业教育和中等职业教育主要设置相关医学专业。

关于课程体系：现行的医学课程体系有各种分类法，大家熟悉并接受的是两类：学科课程体系和综合课程体系。其弊端主要是学科之间分隔、理论与实践脱节。是改革的对象。世界各国都进行了不同程度的课程改革。“九五”设立“教学内容和课程体系改革”， “十五”设立 “新世纪教育教学改革”世行项目。这些改革的焦点集中在：（1）打破学科界限，强调知识综合；（2）早期接触临床，理论联系实际；（3）改革实验实习，突出创新意识和临床能力培养；（4）加强人文学科，体现素质教育；（5）强化预防保健、社会、心理课程，适应医学模式转变。
教学改革的思路（国际医学教育标准）------让学生“会做人、会学习、会思考、会动手…..”注重通识教育理念，注重人文精神熏陶，注重科研素质培养，注重临床思维强化，注重临床技能训练，注重教学方法改革，注重考核方法改革。

注重全方位的素质拓展，积极探索学科整合型PBL课程，不断完善的床旁教学，持续改进的OSCE

与时俱进的预防医学教育，全方位的素质拓展

培养医学生领袖才能和国际视野，－倡导公共演讲－推动国际交流

培养医学生人文情怀－医学导航计划－关爱成长计划－人文博雅计划－青年社团计划

培养医学生科学素养－建立本科生科创基金

通识教育基本目标，提高人文素养，打开思想视野，培养思辨能力，增强创新能力

关于教学方法：教学内容改革和教学方法改革是影响教育质量的关键因素。有人做过这样的研究：在全球范围内，选取40个被国际公认最成功的教学改革案例，发达国家和发展中国家各20个，进行教育改革策略的比较研究。结果发现: 在14所以方法改革为目标的学校中，发达国家的12所（占85.7%），发展中国家的2所；在11所以内容改革为目标的学校中，发达国家的3所，发展中国家的8所（占72.7%）；在15所以内容改革为重点，同时也进行方法改革的学校中，发达国家的5所，发展中国家的10所占（66.7%）。美国医学院校进行的20项重大改革项目中，有17项是方法改革方面的。这些研究说明: 发达国家的教育改革更重视方法改革，而发展中国家则更侧重内容改革。这至少说明方法改革的重要性决不比内容改革的重要性低。为什么？因为在教育社会化和终身化的时代，各国都将经历从“学历社会”向“学习社会”转变的过程，对此，“怎样教、怎样学”比“教什么、学什么”更重要；“会学”比“学会”更重要。“学会学习”是当今学校教育的时代命题，而方法改革正是解决这一问题的关键。

目前教学方法改革有以下几个重点：
◇实行以学生为中心的教学    （student-centered learning）；
◇倡导教师辅助下的学生自主学习（self-directed learning）；
◇开展小组讨论式教学（small-group discussion）；推行多媒体辅助教学（multi-media assistant
     learning）；
◇实施以问题为中心的教学（PBL）；

◇实施以病例为基础的教学（case-based learning）；
◇实施以器官系统为基础的教学 (systems-based approach)；
◇实施社区定向教学 (community-oriented learning)。等等。
教学方法改革非常耗费教育资源，没有一定的经济基础难以开展；方法改革对提高教学效果的效果大，对提高教学效率的效果小。提出一个问题往往比解决一个问题更为重要，因为解决一个问题也许仅仅是一个数学上或实验上的技能而已，而提出新的问题，新的可能，从新的角度去看旧的问题，却需要创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步。 ---爱因斯坦

提供教育资源 Library、 E-learning、 Clinical Skill Laboratory、 PBL tutorial room 、 Clinical settings( hospital and community).

《中国本科医学教育认证办法》认证原则：以临床医学专业为对象，注重教育目标的实现、学术标准及社会需求。科学、客观、公正。认证依据：“标准”为依据的认证指标和指南，工作机构：医学教育认证委员会，认证程序：申请、自评、现场评估、委员会讨论结论，认证结果：完全认证、有条件认证（包括暂缓认证）、不予认证、向社会公布、自评问题

最后修改于 2009-08-14 06:50 阅读(?)评论(0)

脑外科专家 顾建文教授

医学生教育政策层面的若干问题

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