蛛网膜下腔出血(SAH)急性期治疗原则-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅表部位的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。

凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉硬化症、脑底异常血管网和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后，颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。

    各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。
   （一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。
   （二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
   （三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
   （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。

    1、实验室检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，3～4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。
    2、心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。
    3、头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。

(l)一般疗法：在急性期为了避免引起再次出血，要保持安静，避免情绪激动，保持大便通畅，防止用力排便、严重的咳嗽等。卧床休息，在急性期一般要求1个月。

　　(2)严格控制血压，高血压患者可同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压，使血压降低 20％左右。原来血压正常者，血压可维持在正常的低水平，即收缩压维持在12－14千帕(90－l04毫米汞柱)。

　　(3)降低颅内压：为了降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，根据病情可用20％甘露醇加氟美松静滴，这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时，应快速静脉滴注，要求15－30分钟滴完。视病情用药l－2周。在用药过程中，要注意维持水电解质平衡和心肾功能状态。

　　(4)腰穿放脑脊液疗法：适用于原发性SAH，病情相对稳定的病人。病人头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取放出血性脑脊液的办法，缓慢地放脑脊液，将颅内压降至初压的2／3即可。这既降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。

　　(5)用止血药物：抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。如6—氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏，因而可延迟血块的溶解，也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用6—氨基己酸、对羧基节胺、止血敏等，加入5％葡萄糖液250毫升内静滴。止血药需用多长时间，应视病情而异，通常用7－10天或稍长。

　　(6)对抗脑血管痉挛：为了解除SAH所致的脑血管痉挛，可用异丙基肾上腺素、利血平，必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗剂，如尼莫地平可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第 3天开始口服，每次 30毫克，每日3次，用至 3周或更长。

　　(7)对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌注或曰服安定、鲁米那、颅痛定或强痛定，常规用量，或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法，或腰穿放脑脊液，以减轻症状。大便秘结者，以番泻叶50克开水泡服，或开塞露纳肛以通便。

　　(8)防治感染，严重病人应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3一4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。

　　(9)手术治疗：目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的SAH，一旦诊断确立，应争取手术治疗，以避免再发。

　　手术对象的选择：①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安、有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后，择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。③对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重，不宜手术。

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脑外科专家 顾建文教授

蛛网膜下腔出血(SAH)急性期治疗原则

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