脑外科专家 顾建文教授

对于自发性SAH，大多是脑血管瘤，应积极、早期行脑血管造影检查明确病因。对于颅内动脉瘤的病例，应争取行血管内治疗达到治愈目标，对于脑血管畸形病例，应以栓塞、手术、放疗相辅相成的综合治疗。在经济允许的范围内，这已不再是内科疾病保守治疗的范畴。

脑血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血（subaranoid hemorrhage，SAH）。SAH有创伤性和非创伤性之分，前者系指颅脑外伤引起，后者又称为自发性（spontaneous，SAH）。是神经系统常见的血管病。其发病率北美为16例/10万人，日本为15例/10万人，在地区分布上，中国、印度和中东在区的发病率最低，为每年1-2/10万人。自发性SAH女性多见，女：男为1.3-1.6:1，发病率随年龄增长而增加，并在60岁左右达到高峰，最多见于60-69岁，但年龄进一步增加，发病率反而下降。我们统计了287名自发性蛛网膜下腔出血患者，男性患者166人,女性患者121人，男：女=1.37:1，年龄最小1.5岁，最大78岁，平均年龄36岁，发病年龄高峰为28-52岁。287例中均有不同程度头痛，大部分以突发剧烈头痛或意识、肢体障碍就诊，有4例以动眼神经麻痹为首发症状入院，6例以癫痫为首发症状入院，252例有脑膜刺激征，为颈强直、克氏征（+），26例有动眼神经麻痹，94例有癫痫发作，59例为再次出血病例，其中2次出血者32例，多于2次出血者7例。206例行腰穿者均为血性脑脊液，264例头颅CT扫描示SAH，其中合并脑内血肿146例，破入脑室者27例，合并脑积水21例。CT、MRI检查示动脉瘤、血管畸形206例，其中行脑血管造影187例。动脉瘤101例，占35.2%；动静脉畸形105例，占36.6%，其中两例动脉瘤合并动静脉畸形；烟雾病9例，占3.1%。

 101例动脉瘤：58例行动脉瘤手术夹闭，1例行手术切除，2例行手术包裹，1例行颈内动脉阻断。105例血管畸形：22例行手术切除；43例行栓塞治疗；8例经γ刀治疗治愈，余32例不同意手术或栓塞治疗，未进一步诊治。烟雾病均为内科治疗。

因此自发性SAH的诊断依据病史（突发头痛、恶心呕吐、意识障碍）、体征（脑膜刺激征或肢体偏瘫）及腰穿结果可以确诊。头颅CT扫描对SAH的诊断有着重要的意义。头颅MRI和MRA：MRI对SAH的检出率与CT相似，对后颅窝、及室系统的少量出血以及动脉瘤内血栓形成、判断多发动脉瘤中破裂瘤体等MRI优于CT，但有操作费时、价格贵的缺点，且对于动脉瘤夹闭后复查患者要根据其动脉瘤夹性质决定。脑血管造影检查仍是本病的标准诊断方法。对疑有自发性蛛网膜下腔出血的病人，应抓紧时机全脑血管造影查明病因，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的动、静脉畸形。造影的时机。经颅多普勒超声（TCD）对临床目前SAH后血管痉挛有诊断价值。