去骨瓣减压治疗恶性大脑中动脉梗死-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

2005年法国学者Vahedi K等报告对8例大脑中动脉梗死患者行去骨瓣减压术的经验，术后随访分析相关因素与预后关系。通过代理人进行卒中后生活质量量表评分（SIS）。分析相关因素与预后关系。1999年3月至2000年11月期间在Lariboisière医院就诊的低于55岁的恶性大脑中动脉梗死患者均接受去骨瓣减压术及硬脑膜切开，按照入院次序入组。所有患者均经头颅CT证实存在MCA供血区域完全缺血性改变，并存在偏瘫及不同程度意识障碍或脑水肿引起的其他神经功能缺损。均取得患者一个直系亲属的书面知情同意。排除标准：中等残疾，改良的Rankin评分（mRS）大于2分；转化为出血的面积超过MCA供血区域50%；明显的对侧脑缺血。所有患者进行mRS和修订日常生活功能评分（Barthel评分，BI）评定残疾级别，并以法语版SIS2.0.5进行生存质量评分。SIS包括8项指标，其中4项生理指标（力量、手的功能、灵活性、日常生活的活力和日常使用工具能力）和4项精神社会指标（情绪、交流、记忆以及融入社会能力），并包含整体康复百分数全面的评估患者康复情况，每项指标评分0至100，100为最佳。入组10例患者，其中8例男性，2例女性；年龄15至54岁，平均41岁（标准差12），入院时NIH评分16至25分，平均21分（标准差3）。其中5例患者左侧卒中，存在严重失语。自卒中发病至手术约12至252小时，平均65小时（标准差68）。1例患者较晚接受去骨瓣减压术，其原因是在首次卒中发生的9天后再次发生大脑中动脉梗死。所有患者在术前均出现颞叶钩回疝，9例出现单侧或双侧瞳孔散大，8例呼吸状况为陈-施呼吸，6例呈去大脑状态。重症监护室住院时间3至58天，平均22天（标准差20）。2例患者围手术期死亡，其一死因为脑肿胀，另一个死于硬脑膜外大血肿。所有8例存活患者术后存活12至30月，平均21月（标准差21）。存活患者术后在专业卒中康复病房住院4至24月，平均12月（标准差11），其后继续住院或出院后接受家庭康复治疗。随访后期7例患者mRS小于4（见表1）；NIH评分8至18分，平均13分（标准差4）；2例最年轻患者残疾评分最佳（mRS=2），能够独立完成日常生活（BI>90）（见表1）。除1例失语患者（7号患者）外其余7例均完成64条SIS题目（表1）。代理人版SIS是指将SIS交给患者的直系亲属（5例配偶，2例父母）或其雇佣的专职照料人员（1例）进行评分。平均整体康复百分数为59（标准差16）。失语患者的评分较其他患者为低，但不存在显著差异，在对患者直接评价(55 (15) v 65 (19), p=0.48, Wilcoxon test)和代理人版(49 (17) v 57 (18), p=0.45, Wilcoxon test)中均如此。4项生理指标分数之和在直接评价时平均为48（标准差16），代理评价时平均为39（标准差16）。评价时康复成功率最低的是手功能的康复，最高的是情绪的康复。然而在随访期内有2例患者出现严重抑郁发作，此外1例患者配偶试图自杀（8号患者）。失语患者交流的康复率（50（标准差37））较其他患者（91（标准差14））低，但并无统计学明显差异（p=0.21, Wilcoxon test）。没有患者重返原来的工作岗位，仅最年轻患者（3号患者）返回学校。

本研究表明SIS评分适用于恶性大脑中动脉梗死去骨瓣减压术后12至30月生存质量评估。患者卒中后残疾的生理指标康复分数较高（所有生理项目平均为48），有趣的是代理人进行的评分（平均39）低于直接对患者进行评分。但是mRS评分时有6例生存患者评分大于3，表示预后较差，这可能是由于恶性大脑中动脉梗死患者过高的评估了自身生理状况的康复，而高估的原因是患者存在认知障碍如单侧忽略、病感失认或失语。对恶性大脑中动脉梗死患者评估的一个重要方面是卒中对其精神社会状况的影像。作者的研究中，情感、记忆的康复百分数较高，而交流和融入社会的康复一般。失语患者交流能力康复情况较其他患者差，二者无显著统计学差异的原因可能是样本量较小。同样，失语患者整体康复百分数低于其他患者但无统计学差异。有趣的是精神社会项目的康复在直接对患者评估时和代理人评估时相差无几。综上所述，本研究表明恶性大脑中动脉梗死患者行去骨瓣减压术后虽然生理残疾比率较高但心理社会残疾发生率却相对较低。关于去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的开放数据提示手术降低患者死亡率，但需进行关于生存质量的随机对照试验而不仅仅是关于死亡率和其相关性的试验。

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