 日志正文
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体外循环并深低温停循环（Deep hypothermic circulatory arrest, DHCA）技术用于巨大颅内基底动脉瘤行夹闭术。ECC方法分离动脉瘤基本清楚后，肝素化并建立ECC。采用膜式氧合器，股动脉插管（18Fr～20Fr）、长的股静脉插管（26Fr～28Fr）插至右房，变温水箱（Stocter ）同时对氧合器内的血流和体表水毯进行降温。待温度降至目标值且动脉瘤颈游离清楚后停循环。停循环前给予甲基强的松龙15mg/kg。停循环时适当引流循环血量后钳闭静脉引流管和动脉灌注管。恢复灌注动脉灌注适当补充血容量后开放静脉引流，提高流量至混合静脉氧饱和度>75%后再开始复温。复温后给予抑肽酶（278u/10kg）和甘露醇(0.5～1.0g/kg)，控制温差不宜太快，可视情况选择应用降低血管阻力的药物，如酚妥拉明或异氟烷，以便均匀复温。选择超滤降低血液稀释度。将鼻咽温、肛温复到或接近36℃，血动力学稳定即可停机。观察指标常规监测心电图、有创桡动脉压、CVP、鼻咽温、肛温、水温、尿量、血气和电解质、ACT、脑氧饱和度等。 ECC与DHCA的应用价值由于DHCA能够提供无血的手术野，主要用于常规方法下无法手术或手术风险极大的病变,颅内巨大基底动脉瘤由于手术入路狭窄，操作空间有限，临近重要生命结构和存在众多穿支动脉，特别是巨大的后循环动脉瘤术野空间太小,如不慎将穿支动脉夹闭将引起严重后果。常规手术并发症发生率可在50%以上等因素，因此选择在深低温停循环下对动脉瘤进行夹闭术，可提高手术成功率。DHCA状态下动脉瘤塌陷后扩大了操作空间,视野清晰，以确保夹闭的准确性；低温降低了脑的代谢，使安全性大大提高。颅内基底动脉巨大动脉瘤是颅内最难治的病变之一,故并发症和伤残发生率相应较高。ECC需要肝素化使患者具有出血倾向，易形成血肿；血泵破坏红细胞和血小板，低温会减慢凝血连锁反应，使凝血功能减退；股动、静脉插管增加了血管剥离及闭塞的危险；而且要完成这样复杂的手术尚需多学科的协助，且费用较高等等，因此，应严格掌握其手术适应证。ECC的建立与复苏DHCA常规用于心脏外科复杂手术，其特点是开胸心脏或大血管插管，可以采取心肌灌注停搏液进行心肌保护，有室颤复苏时除颤转复等措施。而不开胸的DHCA在心脏停搏时无任何心肌保护的特殊措施，复温后出现室颤后能否自动转为窦性心律，是复苏的关键。本组6例在复至肛温23.6～29.8℃时均自动复苏，之所以能够顺利的自动复苏除外患者是正常心功能外，在ECC和DHCA中采用以下几点措施是至关重要的：①采用股静脉插管并延伸至下腔静脉以保证充分的静脉引流，尤其是在心室颤动出现以后切勿使心脏膨胀。②复温后密切监测血气、电解质并及时给予纠正停循环时的组织无氧代谢产物所致的酸中毒，维持血钾水平在4.5～5.0 mmol/L更有利于自动复苏。③做好体外除颤器准备，必要时采用200～400 J逆转。④停循环时注意勿过度放血以免造成空气栓塞以及小血管失血化。⑤复温达25℃后应适当维持灌注压在40～60 mm Hg，以利于冠状动脉灌注，必要时采用血管活性药物（苯肾或异氟烷经氧合器给药）。温度、时间与脑保护DHCA时的脑保护日趋受到重视，人们采用多种药物和脑灌注方法。药物如甲基强的松龙，硫苯妥纳等，巴比妥类药物在常温下能降低神经组织的代谢, 但在深低温条件下是否可进一步减少神经组织的代谢率尚不清楚。脑灌注方法有上腔静脉逆行脑灌注、经头臂干插管的顺行脑灌注等，均获得了一定的脑保护效果。但DHCA脑部手术恰恰不同于心血管手术中的脑保护，在心脏和大血管手术中，经上腔静脉逆行或经腋动脉顺行灌注进行脑保护，使脑组织有氧供，而脑部手术的DHCA需要的是无血的手术野，在此期间脑组织处于无血灌注状态，时间过长可能出现神经功能损伤。有报道18℃DHCA 35～45 min 不会造成可检出的神经功能损害，DHCA达60 min时仅有轻微的神经功能影响。深低温(13～15℃)对脑缺血时的神经组织有保护作用，可避免脑部血管瘤切除术严重并发症的发生。神经组织的氧代谢率随体温降低而下降，30℃时为正常体温时的50%，20℃时为15%，15℃时低于10%。氧耗的减少使神经组织能耐受一定时间的缺血，避免缺血坏死，可见脑保护的温度是至关重要的。目前对深低温条件下循环停止的安全时限大多数学者认为，直肠温度降至20℃以下时停循环时间60min以内是安全的。但对于采用股动脉插管灌注降温往往是肛温的下降先于鼻咽温下降，常低于鼻咽温并有一定的温差。因此，肛温并不能代表脑的温度，耳膜温度最接近脑温，其次是鼻咽温，将鼻咽温作为停循环的目标温度，但也未必是脑的实际温度。停循环的温度和时间控制应与术者手术步骤密切配合，在复温前应确认已准确夹闭了动脉瘤或止血可靠，如一旦进入复温程序，血压回升，动脉瘤内再度充血或有出血很难止住，为了看清手术野或重新安置动脉瘤夹，被迫减低流量或再次停循环，则可能是灾难性的结果。 我的相关日志：
最后修改于 2012-01-27 22:11
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