床突段动脉瘤夹闭术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

颈内动脉通常分为七段，即颈段(Cervical segment, C1)、岩骨段(Petrous segment, C2)、破裂孔段(Lacerum segment, C3)、海绵窦段(Cavernous segment, C4)、床段(Clinoid segment, C5)、眼动脉段(Ophthalmic segment, C6)和交通段(Communicating segment, C7)。床旁段包括海绵窦段、床段、眼动脉段三部分[1]。海绵窦段为硬膜外段，范围从岩舌韧带向上延伸到近端硬膜环。床段为硬膜内段，介于远、近端硬膜环之间，走行于前床突内侧的床空间（Clinoid Space）中，长约5毫米。眼动脉段为颅内远端硬膜环以远至后交通动脉的颈内动脉。颈内动脉床旁段包括海绵窦段、床段和眼动脉段，其周围结构复杂，包括前床突、内外硬膜环、视神经、眼动脉和海绵窦等。颈内动脉床旁段动脉瘤手术常涉及磨除前床突、打开视神经管、打开硬膜环等操作，以便直接暴露动脉瘤颈。天津医科大学总医院神经外科杨新宇近侧硬膜环从视柱（Optic Strut）前下缘发出，成为海绵窦的顶，近侧硬膜环又称为颈内动脉-动眼神经膜，将动眼神经从颈内动脉的外侧分开。前床突是蝶骨小翼上小的骨性突起，通过两个小足（Root）与蝶骨相连。上足是视神经管的延续，下足即为视柱，并将视神经管和眶上裂隔开，也是颈内动脉床段的前界。包绕前床突的硬脑膜分为内、外两层，内层硬膜覆盖在前床突的下面，并包绕在颈内动脉的外下方，但不与动脉融合，是近端硬膜环的延续。外层硬膜是由内侧包被蝶骨平台、鞍结节、镰状韧带和视神经鞘的硬脑膜延续而来，包绕颈内动脉形成远端硬膜环。其外侧与颈内动脉紧密粘连，游离此部分颈内动脉时需锐性切开。远端硬膜环的内侧与颈内动脉的关系松散，甚至有时缺如，可致蛛网膜下腔疝到颈内动脉的内下方，此解剖结构又称为颈动脉管（Carotid Cave）。

CT血管成像（Computed Tomographic Angiography, CTA）可以准确显示颅内血管和颅底的骨结构。Gonzalez[3]认为，CTA能够同时显示动脉瘤和视柱，如果动脉瘤起源于视柱的近心端，就位于海绵窦内；如果动脉瘤起源于视柱的远心端，就位于蛛网膜下腔或床段；当远端硬膜环不全，动脉瘤位于视柱远内侧时，则认为是颈动脉管动脉瘤。

动脉瘤是否需要治疗，考虑因素包括病人的年龄、合并症、临床症状、动脉瘤的大小和形态等，如果不适宜手术或介入治疗，就进入内科保守治疗程序；如果适宜外科治疗，就进一步进行介入治疗的评估，包括瘤颈宽度、瘤体上是否有分支动脉发出、是否为巨大或部分栓塞的动脉瘤等，如果适宜介入治疗，就进行介入治疗；如果不适宜介入治疗，就进行手术治疗的评估，参数包括动脉瘤的大小、钙化、栓塞等情况、穿通动脉的走行、局部颈内动脉的形态和瘤颈的形态等，如果适宜瘤颈夹闭手术，就进行夹闭手术治疗；如果不适宜，就进行载瘤颈内动脉的孤立+/-血管架桥手术。

对于术中有可能需较长时间阻断患侧颈内动脉的病例，需在术前验证病人对颈内动脉闭塞后的耐受能力，不能耐受者必须行血管的重建，以避免出现脑缺血的情况，即使可以耐受颈内动脉闭塞者，也可进行单光子发射断层扫描（SPECT）检查颈内动脉闭塞后患侧的脑血流情况，综合考虑脑缺血风险，做血管重建的准备。复杂或巨大的颈内动脉床旁段动脉瘤术中可首先在颈部暴露颈总和颈内动脉，作动脉近心端控制，一旦术中动脉瘤破裂，可在动脉瘤近心端立即阻断颈内动脉，防止术野内大量失血无法控制。部分眼动脉段动脉瘤瘤颈与远端硬膜环之间有充分的空间放置临时阻断夹时，可以在术中作术野内的颈内动脉近心端控制。

床旁段颈内动脉动脉瘤直接夹手术通常采用翼点经外侧裂入路，暴露瘤颈时常需要磨除前床突，当术野中动脉瘤颈位于载瘤动脉两侧或腹侧时，可直接夹闭动脉瘤，床段动脉瘤由于位于颈内动脉远近端两层硬膜之间，还需打开远端硬膜环，才能暴露瘤颈直接夹闭。当动脉瘤颈位于载瘤动脉术野的背侧时，即使磨除前床突也不能在术野中直接见到瘤颈，当载瘤动脉有严重的粥样硬化、破裂动脉瘤手术或瘤顶与周围粘连紧密时，不宜牵拉载瘤动脉，可使用显微反视镜或神经内窥镜等观察位于载瘤动脉背侧的瘤颈，以带镂空的动脉瘤夹夹闭瘤颈。当载瘤动脉没有严重的粥样硬化、未破裂动脉瘤手术或瘤顶与周围粘连不紧密时，可用脑压板直接牵拉载瘤动脉、或使用临时阻断夹阻断载瘤动脉后旋转载瘤动脉，或打开远、近端硬膜环，游离颈内动脉，牵拉硬膜环来旋转载瘤动脉，直接观察瘤颈后夹闭。

当眼段颈内动脉动脉瘤瘤颈较小、瘤顶指向内侧时，也可采用对侧入路夹闭动脉瘤]，其优点为术中可不必牵拉视神经、不必磨除前床突、也不必打开硬膜环，但对侧入路对于术中发现瘤颈、瘤体与术前诊断不一时，较难处理，也很难沿颈内动脉纵轴方向放置瘤夹，因此应用时需慎重。

最后修改于 2010-12-23 22:45 阅读(?)评论(0)

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床突段动脉瘤夹闭术

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