 日志正文
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切除杏仁核和海马，其难点在于侧裂及环池血管的处理。因处理不好，会导致血管痉挛和血管损伤。据Schaller报道，经侧裂杏仁核海马切除术后1-7天其血管痉挛达79.2%，而经颞中回只有48.8%，且对侧血管痉挛亦达26.3%，而经颞中回对侧无明显改变，虽然术后存在血管痉挛，但病人不出现缺血症状。手术时其要点是处理侧裂静脉时尽量撕开静脉旁的蛛网膜，将侧裂静脉向颞叶方向牵拉。进入侧裂后，锐性分离蛛网膜小樑，对大脑中动脉侧壁发出的小分支要充分游离，避免牵拉出血，以免止血时热伤动脉壁而导致严重的血管痉挛或血管狭窄，在侧裂中有部分病人可有小的静脉血管跨接于额叶和颞叶之间，此种小静脉可电凝剪断，将侧裂动脉用明胶海绵加棉片保护，牵向额叶，这样将侧裂静脉和动脉牵拉的方向不同，手术在颞叶和侧裂动脉之间形成的空间进行。术中不需要用脑压板牵拉额叶，以免对侧裂动脉造成伤害。在处理杏仁核时，将钩回从内侧分离，用吸引器轻轻牵向外侧，而后逐渐吸除。下方不要突破蛛网膜，将吸除脑组织的操作严格控制在蛛网膜内，从而避免损伤脉络膜前动脉及大脑后动脉的分支。 切除海马的长度，一般控制在海马头向后3cm以内，大约2.5cm到3cm即可。虽然切除海马的多少与癫痫结果有显著相关，切除海马容易损伤侧脑室颞角顶壁和侧壁的Meyor袢①.静脉插管全麻，仰卧位，头向对侧偏36°，头后仰，约10°~15°，同时头高脚低15°，头架固定。②.取翼点入路，骨窗下缘比前颞叶切除术稍高，即显露外侧裂下方颞叶组织2.0cm。止血后剪开硬膜，用尖刀片在侧裂蛛网膜上切开一小口，再用显微镊撕开外侧裂蛛网膜，在侧裂静脉的上方将侧裂分开，分开大脑中动脉及其分支和颞叶的间隙，将大脑中动脉及其分支用明胶海绵加棉片盖上保护好，以岛叶下静脉为标志，在其前外侧于颞极动脉和前颞动脉之间沿侧裂方向切开颞叶内侧，长度2cm，有时颞极动脉和前颞动脉发育异常，就以岛叶下静脉为标志，在其前外侧切开颞叶内侧。③.向下切开颞叶内侧组织直达侧脑室颞角，以颞角为标志，向前后方向扩大切除脑组织，显露海马头和海马体部。显露的长度从海马头至海马体部不超过3cm。④.在海马头的前上方及内侧将钩回及其内侧的杏仁核吸除，注意不要吸破其下方环池的蛛网膜，以免损伤动眼神经、脉络膜前动脉和后交通动脉。⑤.将颞角的脉络膜丛用小棉片压住，牵向内侧，分开脉络裂，沿蛛网膜将海马内侧分开，再将齿状沟内从大脑后动脉发出的数支海马动脉烧灼切断，在海马外侧向下切开脑组织，直达中颅窝底蛛网膜。在海马头部后方3cm处横断海马，将海马头和海马体部从蛛网膜上分离，切除海马。⑥.充分止血，术毕用罂粟碱60mg注入侧裂池中，防止血管痉挛。连续缝合硬膜。 颞叶内侧癫痫的病理生理过程非常复杂，其形成的机制尚不明确，且海马是参与记忆最重要的组织。对海马进行病理及基因蛋白质的检查具有重要的科研价值，因此完整取出海马有利于对海马进行实验研究。完整取出海马也是熟练完成该项手术的指标之一。完整切取海马的关键是齿状沟内海马动静脉的处理，齿状沟在术野的下内侧，先从脉络裂向外分开海马，显露海马动静脉后，依次电凝并切断之。再从前向后将海马从蛛网膜分离，为避免损伤海马，可用小棉片保护，最后完整切取2.5cmg到3.0cm的海马结构。 对于颞叶内侧癫痫，许多作者行前颞叶切除，术后癫痫消失率即Engel分类I级达70%左右，而选择性杏仁核海马切除术其Engel分类I级可达66%~82%。两种术式的癫痫效果无明显差异。而选择性切除对语言精神性后遗症明显比前颞叶切除少。故如果诊断明确，选择性切除比前颞叶切除具有更大的优越性。本组的结果术后癫痫消失达67%，而满意率达89%（I级和II级），而无明显的长期并发症，值得采用。 我的相关日志：
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