脑外科专家 顾建文教授

七、术前讨论制度

     对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须进行术前讨论

     术前讨论会由科主任或带组的正（副）主任医师主持,科内所有医师参加,手术医师、护士长和责任护士必须参加

     讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择,手术室的配合要求；术后注意事项,患者思想情况与要求等

     术前检查的各项准备工作的完成情况及讨论情况详细记入病历

     对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论,并做好充分的术前准备

八、死亡病例讨论制度

     1、 死亡病例,一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论

     2、 死亡病例讨论,由科主任,副主任主持,本科医护人员和相关人员参加,必要时请医务科派人参加

     3、 死亡病例讨论由住院医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训

祝您幸福、安康！

     4、 讨论记录应详细记录在《死亡讨论记录本》中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,并将结论性意见摘要记入病历中

 九、值班、交接班制度

     1、 各科室在非办公时间及假日,必须设值班医师,值班医师必须为具有执业医师资格并在本院注册的临床医师

     2、 值班医师负责科内的医疗处置、急诊会诊和危重患者的观察、治疗并做病程记录,对新入院患者及时检查,书写病案,并给予必要的处置,遇有疑难问题应请上级医师处理

     3、 医师下班前,应将危重患者的病情和处置写在病程记录中,交接时,应巡视病房,了解危重患者情况并对值夜班医师进行交接

     4、 每日病房早会,夜班医师向全科报告值班情况,对危重患者床前交接,特殊情况特别交代

     5、 值班医师坚守岗位,不得擅自离开,如有特殊情况,必须向值班护士说明去向,并留下联系方式

     6、 接班医师因故未到,交班医师不得离岗,必要时报科主任和院总值班

     7、 值班人员要做好病房管理工作,负责清理探视人员和病房安全、四防的,遇有重大问题要及时向院总值班报告

     8、 进修医师和实习医师不能单独值班

 十、分级护理制度

     分级护理是根据病房的轻、重、缓、急确定临床护理要求,可分为：

     （一）特级护理

     1．原则：①病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；②重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重创伤或大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者

     2．护理要求：

     入院护理：①根据病情,备好床单位,将病人安置在危重病室或抢救室、通知有关医生做好接诊准备②准备好急救器材和药品③安置患者,测量患者生命体征,评估病情,完成入院护理记录④填写患者入院相关资料⑤适时完成入院宣教⑥给予患者清洁护理

     住院护理：①密切观察患者的生命体征和病情变化,准确记录24小时出入量②根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应③根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施④给予患者全面生活护理⑤患者卧位舒适,保持功能位⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度⑦遵守床旁交接班制度⑧记录重症护理记录单

     出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别

     （二）一级护理

     1．原则：①病情趋向稳定的重症患者；②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；④生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者

     2．护理要求：

     入院护理：①根据病情,备好床单位,急救物品和药品,安置患者在病床②及时通知医生接诊③测量患者生命体征,评估病人病情,完成入院护理记录④填写患者入院相关资料⑤给予或帮助患者清洁护理⑥完成入院宣教

     住院护理：①每小时巡视患者,密切观察患者病情②根据患者病情,测量生命体征并记录③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应④根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施⑤给予或帮助患者完成生活护理⑥根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度⑦根据病情记录重症护理记录单或一般护理记录单

     出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别

     （三）二级护理

     1．原则：①病情稳定,仍需卧床的患者；②生活部分自理的患者

     2．护理要求：

     入院护理：①备好床单位②安置患者至床旁,通知医生接诊③测量患者生命体征,评估患者病情,完成入院护理记录④填写病人入院相关资料⑤完成入院宣教⑥帮助或协助患者完成清洁护理

     住院护理：①每2小时巡视患者,观察患者病情变化②根据患者病情,测量生命体征并记录③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者的反应④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度⑤帮助或协助病人完成生活护理⑥实施安全护理措施⑦护理记录符合要求

     出院护理/转归：①遵医嘱转入相应护理级别②完成出院健康指导③完成出院护理记录④患者床单位按出院常规处理

     （四）三级护理

     1．原则：①生活完全自理且病情稳定的患者；②生活完全自理且处于康复期的患者

     2．护理要求：

     入院护理：①备好床单位②安置患者至床旁,通知医生接诊③测量患者生命体征,评估患者病情,完成入院护理记录④填写病人入院相关资料⑤完成入院宣教⑥指导患者完成清洁护理

     住院护理：①每3小时巡视患者,观察患者病情变化②根据患者病情,测量生命体征并记录③根据医嘱,正确实施治疗、给药措施,观察、了解患者反应④根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度⑤护理安全宣教到位⑥指导患者完成生活护理,保持床单位整洁⑦护理记录符合要求

     出院护理/转归：①完成出院健康指导②完成出院护理记录③患者床单位按出院常规处理

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2010-10-08 | 医疗核心制度(二)
2010-10-08 | 医疗核心制度(一)