日志正文
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Fasano 在1978 年首先采用电刺激法测定阈值再行选择性脊神经后根切断术( selective posterior rhizotomy, SPR) 治疗脑瘫痉挛spastic cerebal palsy, 取得明显疗效 。国内许多学者也相继有不少报道,目前多采用Function SPR+ 局部矫形手术+ 康复训练的程序化治疗方法治疗此类患者。一般年龄5 -15 岁,有窒息史、早产,伴上肢痉挛, 肢体痉挛和肌张力增高均在3 级以上( 按照Ashworth 5 级法)? 肌张力的分级?(Ashworth分级标准) ?0级正常肌张力. 1级肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放. 1级肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住,然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力. 2级肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时,肌张力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地被移动. 3级肌张力严重增加:被动活动困难.4级僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动 。双下肢均呈尖足交叉畸形, 足尖着地扶持下可行走, 均呈剪刀步态。术前胸腰椎X 线片检查未见异常。 手术在全麻下进行。俯卧头低位, 采用L1 S2 后正中切口, 棘突根部扩大切除, 保留棘突和棘间、棘上韧带, 双侧L1 L2、L2 L3 、L3 L4、L5、L5 S1连续开窗, 半椎板切除, 开窗均偏下方,节段切开硬膜显露双侧L2 S1 神经根出口处。仔细将前后根分开, 靠近硬膜背侧粗大的神经根为后根。将后根分成6 8 束, 采用神经电刺激仪测各后根束阈值, 将阈值较低的神经束切断, 神经根切断比例结合肌张力、肌力、体重及肌群功能进行量化, 一般不超过30%。具体切断比例: L2 20% 25% 、L315% 20%、L410% 15% 、L525% 30% 、S125% 30%。冲洗并清除硬膜内凝血块, 缝合硬膜后向硬膜内注射无菌盐水15 25ml 补充脑脊液丢失。自切开硬膜至手术结束均保持头低位。术后下肢因肌肉挛缩及骨质异常所致局部畸形未能矫正的患者, 行股内收肌切断、局部肌腱延长及截骨术进行矫正, 术后进行有效固定。待拆除固定石膏或骨性愈合后, 进行系统康复训练, 重点行下肢行走平衡训练, 可在平衡板上进行。训练中模拟前后、左右跌倒情况以诱导双下肢维持平衡, 增加双下肢行走平衡能力。随访3 年, 术后肌张力平均下降3 级( Ashw orth 5 级法) , 痉挛解除率90%,功能改善率80%。术后尖足交叉畸形消失。经系统康复训练可独自行走, 治疗前扶持下可行走, 治疗后步态明显改善。 肌张力是一种γ牵张反射, 由γ环路完成。椎体束、椎体外系、脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。椎体束对脊髓前角运动神经元有抑制作用 , 椎体束病损时, 抑制作用减弱或消失, 引起肌张力痉挛性增高; 椎体外系对下运动神经元既有抑制作用又有兴奋作用, 抑制作用丧失时肌张力强直性增高;脑干网状结构对肌张力调节起一定作用, 是维持姿势的重要基础; 小脑系统对肌张力主要有兴奋作用, 小脑病损时肌张力低下 。选择性切断后根中的Ia 类纤维, 阻断脊髓反射弧中γ环路, 能在最大限度保留肢体感觉及运动功能前提下, 有效地解除肢体痉挛, 降低过高的肌张力。Fasano 早期采用的手术部位为胸腰段, 行椎板切除显露脊髓圆锥及其后根。1988 年Peacock 对Fasano方法进行改进, 手术由胸腰段下降到腰骶段( L1-S2), 降低了手术难度, 但扩大了椎板切除范围, 增加了对后柱稳定性影响。双侧椎板连续开窗式SPR 手术保留了棘上、棘间韧带及棘突、部分椎板, 对脊柱后柱损伤小, 有利于脊柱的稳定性, 更符合人体生物力学特点。每个椎间隙其下一神经根的神经束均经过该间隙, 在其下方出硬膜, 偏向下方开窗可直视下一神经根的出硬膜处。双侧椎板连续开窗式SPR 手术中, 于该处硬膜后外侧作纵行切口可充分显露下一神经根束, 较易分开前后根。肌张力增高干扰了肌力的正常发挥, 使肢体运动障碍和姿势异常, 同时, 持久的痉挛致肢体软组织挛缩畸形。SPR 手术是整体解除痉挛的手术, 对于痉挛范围广、多个肌群受累无固定挛缩畸形的脑瘫患者, SPR是最佳治疗方法。如患者症状较轻由单个肌群挛缩所致单一畸形, 可采用局部矫形手术。矫形手术是对SPR 手术的弥补, 是肢体功能恢复不可缺少的治疗手段。术后康复训练是治疗脑瘫的重要环节。脑瘫病儿术后康复训练较困难, 需家长配合, 要坚持术后长期的康复训练, 否则会影响术后肌平衡重建、影响功能恢复, 难以达到预期治疗效果。对于痉挛性脑瘫的患儿,无论是SPR 手术、矫形手术、还是康复训练, 其目的为降低肌张力、恢复肢体功能最终使患儿生活自理。作者认为痉挛型脑瘫痪儿0 -4 岁应采用康复训练治疗,不应采用任何手术方法。在这期间由于神经功能的替代作用, 一些症状能自行好转, 不是肢体痉挛的真正程度, 如采用手术治疗易发生手术后肌无力、术后症状再次出现等。4 岁以后神经功能的替代作用基本消失,随着患儿体重的增加进一步加重肢体畸形, 给康复训练带来困难。手术能使肢体痉挛及畸形在短时间内得到改善, 为手术后功能训练打下了基础。整个治疗过程是一个? 康复训练 手术 再康复训练!的程序化系统过程, 手术和康复训练相结合是治疗痉挛性脑瘫的最好方法, 任何单一的治疗方法都具有局限性。 Bobath法主要有以下三种治疗手技之一 (一)抑制——控制关键点 在姿势控制方面, Barbana 认为好的坐位姿势,尤其是长坐姿势要求头躯干平衡及伸髋膝能力佳才能实现。Kobesty 指出脑瘫患者的长坐姿势必须靠向后倾斜骨盆及躯干极度屈曲以维持平衡防止向后倾倒, 而SPR 术后易达到长坐姿势 。Yang-T F等报道SPR 术对睁眼状态下动态坐位平衡有明显改善。刘小林采用自行设计的评分标准结果显示SPR 术后对各种姿势都有提高。SPR 术后解除髂腰肌、绳肌等痉挛所至, 同时痉挛解除引起髋膝关节活动度增大及自主控制的增强, 有利于正确坐位的建立及维持。一日本学者也提出二关节肌为痉挛肌, 一关节肌为维持姿势肌, 如果行手术解除二关节肌腰大肌痉挛, 则靠一关节肌髂肌可较好地维持髋屈曲姿势 。一般认为虽然痉挛被解除, 病理运动模式仍存在, 体现在肌肉运动无力, 原始运动形式及运动控制障碍等问题 。康复训练可促进躯干肌、膝伸直肌的肌力增强, 逐渐建立良好的调正和平衡反应, 抑制异常的运动模式,提高坐位姿势的控制能力。Ko besty 报道SPR 术后踝背屈、膝伸直改善并有助于站立姿势的维持 。Sutherland 等认为儿童早期步态为一高节律、低速度及单腿负重时间短的特征, 随着年龄的增长,速度及单腿负重时间逐渐增加, 而节律减慢 。脑瘫本身为运动发育迟缓或停滞, 表现为典型的步幅短、张 毅等. SPR 术及康复治疗对双足负重时间长及高节律。不少学者采用步态分析仪研究脑瘫的步态, 显示多数患者SPR 术后步幅增宽、髋膝关节运动范围提高及足跟着地。手术对交叉步及尖足步的改善效果比较肯定,是手术最明显的作用之一, 通过康复治疗加强重心转移、单腿负重及平衡等练习, 能明显提高患者的行走控制能力, 改善步态。因为俯卧抬腿动作能力提高是髋膝关节伸展的肌群控制能力和肌力增加, 下蹲站立动作能力提高是膝伸展和踝屈伸的肌群控制能力和肌力增加的结果。所以在手术解除痉挛及降低肌张力后, 康复训练能有效增强肌力、肌群协调及整体控制力。 我的相关日志:
最后修改于 2011-12-05 09:58
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