脑外科专家 顾建文教授

答中国医师协会记者问：

   随着医疗市场社会化，医院面临着日益激烈的竞争，每家医院都在积极探索建立符合市场需要的管理模式。我们了解到，约95%的患者都是先到在门诊就诊，加之高新医疗技术在临床诊断、治疗上的应用，使有些疾病逐渐不需要住院而在门诊就能得到有效的治疗，这样使门诊的任务量大大增加。

    门诊作为医院医疗服务的前沿窗口，承担着越来越重的作用，其服务质量和水平不仅影响病人的满意度，而且能反应出医院的管理水平，关系到医院社会效益、经济效益和医院的长远发展。

    作为医院管理者，您觉得目前医院门诊管理的现状是怎样的，是否存在一些问题？

    从一名普通医生到科室主任再到医院管理者的位置，在20多年的从医生涯里，我亲身经历了国家医疗事业的发展和医疗保障模式的数次改革，门诊是医疗服务的窗口，是医院与社会的节点，也是老百姓意见集中的重灾区, 近日，北京儿童医院出现了暑期看病就医高峰，众多家长为了让孩子能看上病，彻夜排队挂号。医院的急诊室、挂号大厅、病房出现爆满的情况。对于医院门诊的管理我一直在思考和关注,谈点不成熟的想法。

   （1）门诊管理的首要问题是要正确定位、职能到位。定位是顶层设计的问题，事实上，中国卫生系统不同层次的医疗单位对门诊功能认定是有区别的。比如基层卫生院、社区卫生所、独立门诊部的功能可能只需要简单分诊、应诊，能够处置一般常见多发病，大病、重症患者收治入院。而对于二级以上尤其是三级医院，门诊应该是非住院病人接受诊疗、保健的综合性医疗单元，是医生对非住院病人进行诊断和普通治疗的医疗场所，或是遴选病情后收治住院的检诊机构。门诊属于医院内部的一个重要职能科室，主要负责门诊范围内的行政管理，协调各医、技、护之间的关系，确保门诊医疗服务工作的正常运转。所以它既是集平诊急诊的诊断、检查、发药、治疗、预防、质控、信息、管理、后勤、运营的集合体，又是一个联动医院全部要素的复合体。特别是在高等级医院内部，其业务工作量占有率甚至超过医院总业务量的50%。

   （2）因此门诊部的核心任务就是对非住院病人提供全面、最佳的诊疗服务。门诊往往是医院的运营瓶颈，对其进行畅通管理非常重要。而目前大多是医院门诊管理存在以下问题。

    首先，内部管理机制不健全、规范诊疗服务不到位。具体体现在以下方面：从管理上看，很多医院院级领导对门诊的重视权重不足、支持力度不足。院内各学科主任对本科门诊的业务技术缺乏重视指导，门诊医师经验不足，收治标准掌握不准，病情判断分析不到位，对多次复诊仍不能确诊的患者应该及时请上级医师把关或专科会诊。由于病人数量多，门诊医生接诊病人单位时间少，导致对病员检查不够认真，未按《病历书写规范》简明扼要、准确完整填写门诊病历，无门诊病历质量考核，初诊病历没有填齐首页。门诊检验、放射等各种检查结果不能准确及时。门诊手术的准入标准、操作规范、感染控制、手术记录和随访制度不健全。门诊挂号检诊、分诊无章可循，凭经验凭感觉随意分诊，甚至在交叉专业学科分“人情诊、回扣诊”。小儿科、内科无对应的传染病诊室，和疫情报告制度。

    从挂号方面未坚持首诊负责制，不能关心体贴病员，态度生硬，解答问题不够耐心，手续繁杂，安排病员就诊无计划。场地不能保持清洁整齐，候诊环境拥挤嘈杂，候诊期间不能舒缓患者焦虑，如开展卫生防病、计划生育和优生学等知识的宣教工作。从门诊医师诊治过程看往往有过度医疗行为，不能采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，检查不合理，用药不科学，不能减轻病员的负担。对基层或外地转诊病人，没有绿色通道。

    其次，门诊布局不科学、医疗流程不人性。门诊流程是指患者到医院就诊的详细步骤和程序，以及在就诊过程中正确的时空转换顺序，很多医院的门诊布局并未以人为本，在基础设施布局往往以医疗组成便捷为依据，很少考虑到患者的就医方便简单，因此在衔接环节上浪费了资源,如：挂号、待诊、检查排队等候的时间长，医生是无足够的时间接触病人，同时划价、收费慢，交款、取药不够方便、快捷等，直接影响医院的医疗秩序和医疗质量，甚至影响到医院的声誉。四队三费现象（挂号排队、候诊排队、付费排队、取药排队、挂号费、药费、辅助检查费），其症结就是未以患者为中心安排就诊程序，形成 “三长一短”现象，即使挂号长、等待就诊长、检查长,达2-3小时，医生直接诊查短,约15～20min。患者就诊基本消耗在非医疗时间上，使得候诊空间人满为患，直接增加门诊的水电气暖各类资源的消耗，甚至卫生间的频繁使用，也直接增加了保洁成本。

    同时，由于检查、化验过程繁琐，病人就诊需要多项检查，有的检查需要预约，有的要求空腹，有的要求积尿，各种检查需要在不同楼层、不同时间、不同技术要求上开展。因此，病人要到各个检查科室去询问、预约、候诊，导致患者东奔西跑，形成无效非医疗程序，无形中增加了病人在门诊滞留的时间。而医院没有设立一个部门,将所有的检查合理地设计在同一天和邻近空间。

    导医缺乏系统指引，路牌标致指示不清。在门诊检诊过程中约有一半的病人不知到哪里去做检查，说明门诊流程与病人就诊知识之间存在很大差距。这些问题直接导致大量病人盲目、无效地移动，增加了医院中病人的流动量，浪费病人的时间，加重身体不适患者的烦躁和不满情绪，导致医患矛盾一触即发。另外，由于未详细咨询，部分病人要重新挂号；由于未按某些特殊检查要求而做准备（如空腹、清洗肠道等），以致当天不能检查而需择期重来；因医生交代不清、药房缺药或因皮试，患者要反复跑上跑下；有些检查报告须由病人自取，导致报告单误取、撕毁以至丢失等，埋下了医患矛盾的隐患，医疗投诉90%以上集中在门诊。

    另外，社会认知存在误区，小病大治矛盾突出。老百姓缺乏科学的医疗保健意识，存在严重的就医误区：看病必看名医，看病必上名院，看病不辨轻重，看病不分缓急。这是目前百姓就医非常大的错误观念，也是全民健康素质的普遍问题，由于对于疾病的认识程度、理解程度和对疾病的忧虑程度都决定了盲目就医，蜂拥就医的习惯。其实，名医也要分亚专业和专长，术业有专攻，医生的专业不同，受教育的程度不同，即使是名医大家也只能对一部分疾病有深入的研究和诊治经验，不可能做到包治百病、一医见效。而且医院也分专攻，涵盖了初级医疗到高级医疗的全部环节，但是由于信息、交通等原因，目前百姓在各家医院就诊率差别很大，导致医疗资源分配不均衡，小医院门庭冷落，大医院人满为患。

    针对医院门诊存在的问题，该如何解决？有哪些破局策略？

    我认为门诊存在的问题应该从以下几个层面来改善：

    （1）加强门诊组织管理，提高医护服务意识。从院级管理做起，打造扁平型管理模式，动员组织全体医技部门共同参与门诊管理。让门诊的所有医务人员确立以人为本的服务宗旨，树立起一切为了病人，一切服务于病人，一切方便于病人的服务理念。改善人力资源环境，重塑门诊文化，既要有高级管理层的大力支持，还需要魅力型的基层领导，组成一个有效的门诊团队。让正在工作的人员了解现有的工作流程的利与弊，熟悉流程中的专业知识；从外部的视角观察现有流程。发现问题，提出解决方案，拟定新的门诊工作方案。

    （2）转变门诊服务观念，提高患者就诊效率。改善现有门诊流程的核心是以病人为中心：转变观念、转变经营战略，利用信息技术，通过流程重组理论，对门诊流程“瓶颈”问题进行重新规划整合，改变服务模式，缩短病人等候时间，提高门诊单位时间内的就诊率，以获得最佳门诊通过率，获得更好的经济效益和社会效益。

（3）充分利用信息技术，建设门诊网络平台。医院信息化建设和数字化门诊信息平台是解决门诊瓶颈的捷径。信息技术可为门诊流程重组提供了必要的工具和手段。将管理信息系统和专家系统，辅助检查信息交互式共享应用到流程重组中，使得人们有能力打破传统的管理规则，引入作业流程重组及信息技术，建立新的门诊流程并进行模拟。如建立电子排队管理及门诊医生工作站等多功能的“一卡通”系统，建立专家候诊室，开展综合预约（集中预约），开设简易门诊，将划价、收费、取药合为一体（一个窗口），辅助检查科室布局相对集中，提供各种便民服务等。根据重组目标修正流程，确定新的流程并加以实施。包括门诊大厅内应该设有大型电子显示屏和触摸式电脑显示系统，实施电子病历、电子检查单、电子处方、电子配药、自动传送带及电子窗口取药、电子门诊手术管理系统。通过医院的IT系统进行最优化信息流程管理，大幅度加快门诊的工作速度。改进医生工作站，实施网络的优化升级。采用计算机条码系统，减少患者排队等候时间。建立信息化分时门诊及预约门诊制度。目前门诊患者多集中在上午，可通过网络和手机WAP挂号系统进行预约和全天分时就诊，也可大幅度缓解门诊压力，这在发达国家早已实施。创造出新的门诊工作流程有利于流程重组方案的合理实施，信息技术将破局门诊程序复杂的难题。

（4）优化门诊管理结构，再造适宜医疗流程。最大幅度缩短患者非医疗停留时间是目标：“If you can't measure it, you can't manage it”意为没有评估就没有发言权。不许以保证诊疗质量前提下减少非医疗停留时间进行门诊管理流程再造（business process reeng-ineering，BPR，），即以持续优化管理（Continous Quality Improvement CQI)对门诊的全部工作要素彻底再设计，本质是医院将由以医疗职能为中心的传统形态，转变为以患者为本流程为中心、以效率和效益为导向的流程导向型医疗产业，实现医院经营方式和管理方式的根本转变。流程再造的最终目的是为患者“增值服务”。用ESIA法：(1)清除（eliminate）：清除对医院服务增值无效的环节和步骤。(2)简化（simply）：在尽可能清除了非必要性任务之后，对于剩下的工作进行简化。(3)整合（integrate）：经过简化的任务应该进行整合，使其流畅、连贯，以满足患者需求，实现服务任务。(4)自动化（automate）：也可称为数字化，由于人力资源的短缺和为了使运营更有效率。如派有经验护士分诊，提高门诊分诊的准确率，降低退号比率。在门诊区域设立饮水区、自动提款机，配备轮椅、公用电话，充分体现人性化服务。楼层地面也要有绘制的引导线及路标并竖有导向牌，标识系统全面升级。各候诊厅外设有舒适的候诊椅供患者休息，门诊诊室一人一诊、一医一患。设立名师助手制度：名医很忙，可配备多名医师，提前诊治，最后专家拍板。让首席专家充分利用他的时间，避免老专家自己问诊、自己开化验单等，让他真正主要的精力用在看病情分析上。挂号费用适当增幅：对于高年资医师门诊，其主要目的是解决疑难复杂病种。增开特色专病门诊，如男科、微创、尿石症、癫痫、心律失常、骨髓移植、恶性肿瘤生物治疗专病门诊等。针对就诊人群不同层次的需求，提供不同的服务，如干部保健、特需门诊、国际诊疗门诊，使一部分高端人群得到有效分流。经过清除、简化、整合，医院数字化管理对流程再造能起到巨大的推动作用。

   在新医改的大环境下，您觉得未来医院门诊的发展方向是怎么样的？

    在新医改的大环境下我觉得未来医院门诊的发展方向应该解决两个层面的问题：

    （1）战略问题：我认为就是全心全意地为广大人民群众提供最好的医疗服务。杜绝趋利行为。

    （2）战术问题：办成一个高水平的医院，和真正人性化，能让病人享受看病快乐的医院，而不是像菜市场一样的医院，必须细化服务对象、细化服务流程、合理利用医疗资源。