 日志正文
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 枕骨大孔腹侧及腹外侧肿瘤部位较深, 又有脑干及重要血管和神经, 该区病变的手术入路一直是神经外科的难点。目前认为经远外侧入路具有路径短、术野空间大、能避免对脑干和重要神经血管的牵拉, 早期显露并易于保护椎动脉等优点 , 是该区病变手术的最佳入路。然而, 该手术难度大, 危险性高, 术中轻度刺激、牵拉, 即可导致后组颅神经及脑干受累, 引起严重的并发症。枕骨大孔区肿瘤位于脑干和颈髓衔接的部位,该部位的病变既能影响脑干和脑神经的功能, 也容易出现脊髓功能障碍, 该部位解剖关系复杂, 手术到达困难。远外侧入路是目前切除该部位肿瘤的最佳入路。但是本入路需要较高的手术技巧, 需预防颅颈交界处不稳定, 还需避免损伤椎动脉, 且肿瘤接近脑干、上颈髓及颅神经, 术中轻度刺激、牵拉,极易造成神经及血管损伤, 引起并发症, 对护理工作也提出较高的要求。手术前要进行认真全面的评估, 术后严密监护, 保证各项监测及时, 准确。枕骨大孔区肿瘤术后并发症多且较严重, 早期发现及处理非常重要, 是保证围手术期安全的关键。 患者全身麻醉, 取侧俯卧位, Mayf ield 头架固定头部, 将乳突置于最高点, 手术切口长支位于后正中约达颈3、4 水平, 依据肿瘤部位及手术需要, 可适当调整手术床的角度。采取改良术式将枕颈部四层肌肉一并翻向外侧, 暴露枕骨大孔、寰椎后弓及单侧环枕关节, 辨认椎动脉及椎旁静脉丛, 加以保护, 依手术需要, 磨除枕髁后1/ 3, 显露更加充分。Y形切开硬膜, 打开蛛网膜后, 可显露后组颅神经, 要认清与椎动脉的解剖关系, 可以断齿状韧带以增加暴露范围, 手术切除肿瘤时都是在神经血管间隙中进行, 所以每个动作都要轻柔, 要准确有效, 尽可能减少反复操作。硬膜需严密缝合, 肌肉需逐层缝合。术后均须颈托固定, 并轴位翻身。 术前护理 心理护理： 患者由于疾病病史较长, 对手术效果的担心, 心理压力较大, 部分患者怀疑治疗效果。护士应针对性地向患者及家属解释手术的重要性、方法、优点、手术后的注意事项, 请手术成功的患者现身说法, 减轻患者的焦虑、恐惧心理, 调动患者的内在因素, 增强对手术的信心。术前晚因入睡困难服用安定5 mg。经积极的心理护理, 患者都能以积极的态度配合治疗。 术前准备：枕骨大孔区一般指1、2 颈椎以上, 下1/ 3 斜坡以下, 颈静脉孔以内这一区域。由于这一部位地域狭小, 椎基底动脉系、延髓、上颈髓、后组 神经密集在一起, 切除肿瘤都是在神经血管间隙中进行, 手术操作大, 时间长, 容易产生并发症。因此, 应参加术前讨论, 了解手术入路、肿瘤周围的毗邻关系、术中可能出现的并发症, 以便于术后有针对性的观察和护理。 一般准备根据患者的年龄、全身情况,评估患者对手术的耐受情况, 使其以最佳状态面临手术。( 1) 术前完善各项化验检查, 以了解心肺肝肾等重要脏器功能。完善CT、MRI、X 线、ECG 检查;( 2) 训练患者床上进食、漱口、大小便以及指导患者正确的平卧位、侧卧位, 使患者术后更容易适应卧位, 习惯于卧床生活; ( 3) 训练病人有效咳嗽: 指导病人深吸气后, 屏住呼吸片刻后进行有效咳嗽, 以利于全麻术后病人排痰。戒烟酒, 避免感冒, 进行深呼吸练习。 特殊准备： 指导患者进行轴位翻身, 即头、颈、肩, 以及躯干在同一轴线上翻转。术前配制合适的颈托, 协助患者试戴一段时间, 使患者适应并且观察颈托接触局部皮肤情况, 有无红肿、磨擦伤等 , 以便术后使用时进行有针对性的调整。 术后护理 生命体征监测： 由于肿瘤位于枕骨大孔区腹侧及腹外侧, 周围有椎动脉、脑干, 术后出血和水肿容易波及延髓, 引起心跳、呼吸中枢功能障碍, 因此要严密监测生命体征变化。护理: ( 1) 术后入监护室, 持续心电监护72 h, 每15~ 30 min 监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度1 次, 观察呼吸频率、深浅度、有无憋气、呼吸困难, 血氧饱和度有无下降等症状。记录24 h 出入液量, 观察有无血容量不足的征象。并根据病人情况调节各种报警参数, 以便及时发现病情变化; ( 2) 注意观察切口有无渗血、出血及引流状况, 根据引流液的量、色, 调整引流管的高度。 体位：患者术后戴颈托, 回病房后, 妥善搬运于床上。由主治医生参与, 站在患者头顶部, 两手固定患者头部, 保证患者头部不扭转, 其他人员均站在一侧将患者身体水平抬起, 用力一致, 将患者平稳移至床上置平卧位, 并注意头部引流管、导尿管的放置与固定, 平卧位3 h 后轴位翻身, 因平卧位利于压迫止血、减少伤口渗出, 故术后24 h 内平卧时间应多于侧卧位, 注意勿使引流管折曲、受压。 保持呼吸道通畅： 术后当日患者取去枕平卧位, 配戴颈托, 颈托内根据术前试戴情况垫无菌垫, 防止皮肤受压后破损, 注意头应保持正中, 不能偏向一侧, 避免颈部剧烈活动; 次日平稳后床头抬高15~ 30 度 。严密观察有无呕吐, 防止误吸。常规低流量吸氧, 加强翻身、叩背, 鼓励患者咳嗽、排痰, 予雾化吸入、沐舒坦30 mg 每日两次静脉注射, 保持呼吸通畅。 并发症的观察及护理 脑干损伤： 观察有无意识障碍, 肢体感觉运动异常, 有无肌力、肌张力改变等; 严密观察呼吸及心率的变化。 面神经损伤： 面神经出颅处位于乳突基部前缘与基突之间, 在分离和切除乳突时手术操作若超过二腹肌后腹的附着点前缘可误伤面神经。表现为患侧额纹消失, 眼裂增宽, 同侧面肌麻痺, 鼻唇沟变浅及同侧舌前2/ 3 味觉丧失。 后组颅神经损伤： 术后1 d 进行饮水试验, 检查有无呛咳、吞咽困难、咳嗽反射消失、声音嘶哑等症状。由于术中分离、牵拉原因, 术后出现后组颅神经麻痹症状。术后1 d 给予安置胃管, 每日鼻饲6 次,保证机体所需的热量, 鼻饲饮食2 周后均恢复正常。 脑脊液漏及皮下积液：术中硬脊膜缝合不严、术后剧烈咳嗽、用力排便、翻身不当, 患者机体抗力低、颅内压增高, 切口愈合不良等, 均可致脑脊液漏 。应注意观察渗液情况, 询问是否有头昏、头痛、呕吐等, 一旦有脑脊液漏, 应立即通知医生, 予以处理, 不能拖延, 以免造成颅内感染。发生脑脊液漏, 给予缝合再次漏液后, 行腰大池持续引流, 2 周后漏口处愈合良好, 拔除腰大池引流。术后出现刀口局部红肿、疼痛、皮肤张力增高, 体温38. 0~ 38. 5给予针对性处理, 发热给予物理降温, 在无菌操作下抽出皮下积液, 进行加压包扎, 及时应用抗生素, 并进行超短波治疗,痊愈出院。 脑水肿及颅内血肿：脑水肿一般在术后48 h 达高峰, 持续5~ 7 d 逐渐消退; 颅内血肿的主要原因是术中止血不彻底, 另外, 颅内压降低过快也可引起颅内出血 颅颈交界处不稳定： 磨除后1/ 3 枕骨髁,对颅颈稳定性影响不大, 无需植骨。但若超过2/ 3,则可根据情况给予颅骨牵引、颈托固定。植骨融合等处理。本组磨除枕骨髁均未超过1/ 3, 术后均戴颈托保护, 轴位翻身, 因此, 无颅颈交界处不稳定发生, 病人呼吸功能正常。若术后出现颅颈交界处不稳定, 可导致四肢瘫和脊髓后索功能不全, 为此可采用寰枕关节融合术。 消化道护理： 清醒患者术后次日由护士亲自喂水, 如患者无呛咳、吞咽困难,即可让患者经口进食。如患者有上述症状即与医生协调让其与意识障碍患者一样行鼻饲饮食。饮食质由稀到稠, 量由少到多, 少量多餐, 营养均衡。另外由于患者长时间卧床, 肠蠕动减弱易致便秘, 而便秘又可引起颅内压增高, 因此必须保持大便通畅, 除每日定时顺时针按摩腹部外, 一旦发现患者3 d未排便, 必须给予开塞露肛塞或行灌肠。 泌尿系统护理：给予留置导尿管, 便于术中观察尿量变化, 同时亦可防止尿潴留对颅内压的影响, 其余患者均在术晨同样给予留置导尿管。术后无特殊情况一般导尿管于24 h后拔出, 排尿困难者术后定时夹闭, 最多留置7 d后拔出使用接尿器,每日给予会阴护理, 未行膀胱冲洗以减少逆行感染的机会, 患者恢复过程中未见尿路感染迹象。 用药护理 ：颅脑手术患者术后使用药物必须有止血、抗感染、脱水降颅压、改善脑组织血液供应、营养脑组织、维持正常机体能量及微量元素的作用。为使药物发挥最大效能,护理上要注意用药顺序和用药速度, 顺序一般是: 脱水剂、 抗生素、 止血药物、其他; 速度是: 脱水剂快速输入, 改善脑组织血液供应的药物慢速输入, 其他药物均匀输入, 这样才能确保药物疗效。 2012-12-18 | 显微锁孔入路切除枕骨大孔区脑膜瘤的手术
最后修改于 2012-12-26 17:56
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