后交通动脉瘤显微夹闭术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

近期完成多例后交通动脉瘤( posterior communicating artery aneurysm，PCoAA)夹闭术。效果良好。该瘤发生率占颅内动脉瘤的1/4，影像学检查急诊CT 均显示蛛网膜下腔出血；按Fisher 分级：Ⅱ级，Ⅲ级，Ⅳ~Ⅴ级。行3D-CTA\DSA 检查；手术在气管插管全麻下，采用显微镜下翼点入路手术。开颅时磨除蝶骨嵴，形成一个光滑、平坦的蝶骨面，保证蝶骨嵴至颅底视线无阻挡。切开硬脑膜后，轻抬额叶，逐次开放嗅池、视交叉池、外侧裂池及颈动脉池释放脑脊液，使脑组织塌陷。显微镜下锐性解剖，开放蛛网膜下腔，显露载瘤动脉，分离动脉瘤颈后夹闭，切开瘤体行吲哚菁绿荧光血管造影，确认夹闭完全并无误夹。清除脑池内积血，术前有明显脑积水者，予终板造瘘。以稀释的罂粟碱溶液冲洗术野，预防血管痉挛。如术中遇动脉硬化严重，颈内动脉近心端阻断困难，瘤颈强行夹闭可能导致夹闭不全，甚至难以控制的破裂出血，可采用碎纱块加生物蛋白胶行动脉瘤包裹术；这是一种姑息手术，术后动脉瘤仍有破裂出血的风险。术后处理术后在监护室密切观察病人生命体征，适当升高血压，予尼莫地平预防血管痉挛等处理。Fisher 分级Ⅲ级及以上者辅以腰椎穿刺引流脑脊液。后交通动脉瘤多位于颈内动脉分出后交通动脉处的夹角远端，本质上是颈内动脉主干动脉瘤，其破裂出血后危害甚大。随着麻醉、手术器械的改进，尤其是显微外科技术的提高，后交通动脉瘤的手术效果显著改善，病死率和致残率已大大降低。后交通动脉瘤的解剖特征后交通动脉瘤发病率高，其重要穿支血管较少，暴露及夹闭相对容易，易给神经外科医师造成难度较低的错觉，从而低估后交通动脉瘤手术的风险性。大多数后交通动脉发自颈内动脉入颅后8 mm 以内，但亦常有变异，后交通动脉有可能部分或完全被前床突遮盖，使瘤颈暴露困难，增加手术难度及风险。因此，术前应仔细研究后交通动脉瘤的解剖及影像学特征，做好充分的术前准备，从容应对术中各种突发情况。手术时机的选择病人在等待手术中可能因动脉瘤再次破裂出血导致死亡。因此，不应因动脉瘤术中破裂风险及手术困难而否定早期手术的优越性。早期手术由于出血时间短，动脉瘤与周围黏连轻，较易显露和分离。动脉瘤术中破裂风险在所有期别的手术中均存在，通过规范、轻柔、熟练的显微外科操作，能最大程度地降低动脉瘤术中破裂出血的风险。同时，早期手术可有效清除、引流脑池内积血，有利于降低脑血管痉挛的发生率。Macdonald 等对血管痉挛的易感因素进行多元分析，认为早期手术不会影响血管痉挛的进展。因此，主张动脉瘤破裂病人应尽早手术，显微手术技巧Microsurgical treatment及要点①术中显露。大多数病人可通过解剖各脑池，释放脑脊液，降低颅内压，再解剖、暴露载瘤动脉及动脉瘤，以减少脑牵拉。部分病人因多次出血，蛛网膜下腔广泛黏连，释放脑脊液困难，或术前已有脑积水，则可以通过Paine's 点穿刺脑室充分引流脑脊液。②伴发脑内血肿。应在动脉瘤远侧清除血肿，但不宜完全清除血肿，以免造成动脉瘤破裂，待动脉瘤夹闭成功后，再清除动脉瘤近侧血肿。③分离、夹闭动脉瘤。本组强调锐性分离，尽早暴露颈内动脉近端，以辨认后交通动脉及其穿支、脉络膜前动脉。后交通动脉被床突遮挡时，需切开部分床突硬脑膜，必要时磨除部分床突以利夹闭。部分动脉瘤壁可能与脉络膜前动脉黏连，需仔细分离。夹闭动脉瘤前确认瘤颈周围无任何黏连。④大型或薄壁动脉瘤，及瘤颈暴露困难和宽颈动脉瘤，切忌在有张力的情况下强行夹闭，宜先孤立动脉瘤，待动脉瘤张力减小后再行夹闭，可有效避免动脉瘤破裂。即临时阻断颈内动脉近心端，再阻断脉络膜前动脉近心端的颈内动脉，必要时阻断后交通动脉，以完全孤立动脉瘤。临时阻断时间应尽可能短，一般不超过5~10 min，如需长时间阻断，应间断进行。本组术中行血管临时阻断45 例，在夹闭时无1 例动脉瘤破裂。⑤瘤颈夹闭困难者，行动脉瘤包裹术。本组采用碎纱块加高分子聚合胶包裹或被覆动脉，加固瘤壁。但此法并不能完全防止动脉瘤破裂，仅在无法夹闭动脉瘤的情况下使用，术后再行介入治疗。⑥术中动脉瘤破裂。切忌慌乱和盲目试夹，应立即用大号吸引器吸净周围积血，识别解剖结构，尤其是载瘤动脉和动脉瘤破口的大小及部位，并临时阻断颈内动脉近端供血，必要时夹闭远心端，以孤立动脉瘤，快速分离瘤颈予以夹闭。⑦夹闭瘤颈后，常规切开瘤体，电凝瘤体使其缩小。⑧自2005 年出现整合吲哚菁绿荧光造影功能的手术显微镜以来，显微手术操作和荧光血管造影便可以同时进行，术中吲哚菁绿荧光血管造影技术迅速推广。许百男等在动脉瘤术中应用吲哚菁绿荧光血管造影，有效避免误夹，增强动脉瘤

手术的安全性。病人术中常规应用吲哚菁绿荧光血管造影进一步确定载瘤动脉的通畅情况，必要时可重新调整瘤夹，将动脉瘤夹置于最佳位置。未破裂动脉瘤的处理存在争议。针对动脉瘤特征和破裂风险的相关关系，多数文献为回顾性研究，缺乏大样本前瞻性研究，尚无规范的临床评估指南。通过同一手术入路能到达多发性动脉瘤的所在部位，可一并处理所有动脉瘤。Vajda 等上世纪80 年代即应用一侧入路成功夹闭双侧后交通动脉瘤。但动脉瘤破裂出血急性期脑水肿较严重，术野十分有限，同时显露双侧载瘤动脉及对侧瘤颈困难，因此，作者不主张在动脉瘤破裂出血的急性期夹闭对侧未破裂的后交通动脉瘤。脑积水的处理脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见并发症，其发生率与Hunt-Hess 分级呈正相关。本组治疗脑积水的体会是：早期手术，术中尽量清除积血，全面置换血性脑脊液，开放脑室、脑池系统，术后反复腰椎穿刺引流脑脊液或腰椎穿刺持续引流恢复脑脊液循环通路。国内外研究认为动脉瘤显微手术中行终板造瘘，可降低慢性脑积水的发生率，可节约住院费用，提高疗效。

动脉瘤夹的选择: 术中使用的动脉瘤夹全部为德国蛇牌和雷铂Yasargil 型瘤夹，型号为弯型( 742，744) 、直型( 740) 、枪型( 748) 、跨血管型( 644) 、微型( 726，724) 及薄刃型( 682) 。根据动脉瘤颈占据载瘤动脉的多少，将动脉瘤分为，①分叉型: 瘤颈同时占据颈内动脉和后交通动脉者 ; ② 颈内动脉型: 瘤颈仅占据颈内动脉，瘤颈近端位于后交通动脉起始部后缘者 ;③后交通动脉型: 瘤颈仅位于后交通动脉，近端与或不与颈内动脉外下壁相邻者。按动脉瘤分型选择瘤夹: 分叉型全部选择弯型，颈内动脉型以弯型为主，部分应用成角度跨血管或枪型，后交通动脉型选用弯型和直型。将颈内动脉周径，按时钟模式划分为12 个钟点，以左侧为正像时钟，右侧为左侧的镜像时钟，依据动脉瘤颈所跨钟点，记录瘤颈的宽窄。按瘤颈钟点选择动脉瘤夹，达到6 点的选择弯型，超过6 点的选用跨血管型。未达到6 点的选择直或弯型，超过9 点的采用枪型。

动脉瘤夹的放置方式: 以动脉瘤瘤颈所在血管或分叉的长轴为基线，根据动脉瘤夹的夹刃与基线的角度，分为平行夹闭和垂直夹闭，平行夹闭为首选动脉瘤夹的放置方式。

动脉瘤夹闭术后瘤颈残余率和载瘤动脉狭窄闭塞率分别约为3. 5% ～ 18. 0% 和0. 3% ～ 11. 5%。动脉瘤颈夹闭不全是动脉瘤复发常见的原因。诸多因素可能影响动脉瘤夹的放置，从而导致动脉瘤的残余与复发。瘤颈有钙化、动脉粥样硬化斑块，宽颈或需要多枚瘤夹夹闭等，均为动脉瘤夹闭术中不可控制的因素，而可控因素只有术者的经验和技巧以及技术条件。动脉瘤的处理技巧除了分离瘤颈瘤体、控制载瘤动脉、血管重建等外，动脉瘤夹的选择也非常重要，选择合适的瘤夹是完全夹闭动脉瘤的关键。

动脉瘤的分离和塑形: 尽管不断有新的开颅入路应用于术中，但翼点入路经外侧裂暴露动脉瘤是PCoAA 夹闭手术的经典方式。充分分离外侧裂和视神经背侧的蛛网膜，有利于减轻额叶的牵拉，扩大颈内动脉及其分支血管的显露范围。在动脉瘤部分显露和瘤颈分离之后，均先对瘤颈试行夹闭，而后分离瘤顶的粘连，将动脉瘤完全游离，再对瘤体进行充分的塑形或部分切除，最大限度地缩小瘤体。这样不仅便于牵拉、移位载瘤动脉，也可减少对瘤体的遮挡，更有利于清晰地显露瘤颈位置，辨认载瘤动脉、穿支动脉及动脉瘤夹的放置。

瘤颈位置的确认: 动脉瘤的塑形完毕后，去除试行瘤夹，以避免瘤夹对瘤颈的遮挡和血管移动的影响。所有瘤颈均经颈内动脉内外两侧( 第二和第三间隙) 仔细探察，以明确瘤颈的位置和宽窄。为了便于归纳和探讨动脉瘤瘤夹选择的规律性，我们首先根据动脉瘤瘤颈与载瘤动脉和分叉的关系，将

后交通动脉瘤分为颈内动脉型、分叉型、后交通动脉型3 种类型，基本与Yasargil依据动脉瘤与后交通动脉的关系所图示的5 种不同的动脉瘤类型相吻合。其次，与传统以长度单位体现瘤颈的宽窄不同，我们将颈内动脉周径划分为12 个钟点，根据瘤颈所在或跨越的时区记录瘤颈的宽窄，在体现瘤颈宽度的同时，也提示了瘤颈所在的位置。我们对分叉型动脉瘤全部选用弯型动脉瘤夹，后交通动脉型采用弯型和直型，颈内动脉型虽然以弯型夹为主，但也包含了成角度跨血管、枪型、直型夹等瘤夹。

动脉瘤夹的放置由于PCoAA 常指向后下，瘤颈腹侧是视角盲点，若动脉瘤夹放置不合适，容易导致瘤颈或瘤体残留。瘤颈周围空间的大小，在瘤夹的放置中至关重要，尤其是在瘤颈达到6 点，瘤颈大部分被颈内动脉所遮挡的情况下。我们的经验是充分地分离外侧裂，松解颈内动脉及其分支周围的粘连，彻底游离塑形动脉瘤，以获得适度的血管移动度，便于在放置动脉瘤夹时，可以将颈内动脉适度内移并向内上旋转，充分显露瘤颈，同时也扩大了第三间隙，为瘤夹的放置提供了更大的空间和视角。以载瘤动脉血管和( 或) 血管分叉的长轴为基线，当术中使用弯型瘤夹平行夹闭动脉瘤时，应将瘤夹凸侧朝向载瘤血管或分叉，凹侧朝向瘤体夹闭动脉瘤颈;而垂直夹闭时则相反，凹侧朝向载瘤血管或分叉，凸侧朝向瘤体。瘤夹放置后，务必仔细探查，并根据情况调整瘤夹，直至瘤颈被完全夹闭或满意为止。