显微锁孔入路切除枕骨大孔区脑膜瘤的手术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

脑膜瘤Mengingiomas是枕骨大孔区Foramen magnum最常见的良性肿瘤, 多位于枕骨大孔的前缘, 其次位于侧方和后方。由于枕骨大孔位置深在, 且紧邻椎基底动脉、延髓、上颈髓、第Ⅸ～Ⅻ颅神经, 使此处肿瘤的切除比较困难, 尤其是位于腹侧者手术更加困难, 且容易发生严重手术并发症, 故以往多采用大骨窗入路, 达到充分暴露肿瘤的目的。近年来, 随着显微外科技术的发展, 使得锁孔入路Key- hole approach切除枕骨大孔区脑膜瘤成为可能。临床表现不同程度枕项部疼痛, 颈部活动受限, 单侧肢体麻木、乏力, 后组颅神经功能障碍, 共济失调, 不全性偏瘫, 呼吸困难。影像学检查患者术前、术后均行CT、MRI检查, 以明确肿瘤部位、大小及术后切除程度。

1990 年, Sen 等首先提出了“极外侧入路” Far - lateral Key- hole Approach, 并用该入路成功地处理了下斜坡和颈髓腹侧的硬膜内病变。此后, 有学者进一步对此手术入路进行了大量的解剖及临床研究, 使远外侧经髁入路手术切除枕骨大孔区脑膜瘤为人们熟识和认可。由于枕骨大孔区脑膜瘤与脑干及神经、血管关系密切, 且该部位位置深在, 空间狭小, 因此充分的显露肿瘤, 在直视下对脑干和神经、血管的保护对于减少术后并发症的发生有极其重要的意义。因此, 枕骨大孔区脑膜瘤手术入路的选择是影响此区手术成败的重要因素, 是获得良好手术效果的基础。目前,枕骨大孔区脑膜瘤常用的手术入路有经口咽入路、经颈椎入路、枕下远外侧入路3 种。前方入路即经口咽入路由于术野深, 两侧术野受限, 易于污染, 目前已较少采用。经颈- 经斜坡入路虽然缩短了距离,但术野倾斜偏向一侧, 并需分离保护颅神经的颅外段, 显露不充分, 也已不常采用。枕下远外侧入路通过移位椎动脉、磨除枕骨髁后部, 将手术视线从椎动脉的后方移至其前方, 与其它几种入路相比, 在暴露范围和角度方面有明显的优势。此入路不仅术野深度变浅、对延髓前部近于平视、消除了同侧舌下神经管内口区的观察死角, 而且几乎不需要对延、颈髓进行牵拉, 并且在手术早期暴露和控制椎动脉及其分支, 对后组颅神经暴露充分, 使肿瘤与这些结构的分离更加安全、简便。因此, 我们认为, 远外侧经髁入路是切除枕骨大孔区脑膜瘤的最佳手术入路。避免椎动脉及其分支损伤解剖显露椎动脉的肌性标志是由头上、下斜肌和头后大直肌组成的枕下三角, 其内有环椎后弓、椎动脉V3 段垂直部和水平部及其周围的静脉丛和静脉窦、椎动脉的脊肌支、肌支和脑膜后动脉、C1 和C2 颈神经等。分离时应充分咬除枕骨大孔侧方颅骨和环椎后侧方以暴露椎动脉, 由于椎动脉周围有丰富的静脉丛, 在显露和游离椎动脉时容易造成出血, 可用明胶海绵压迫止血, 对出血处不可盲目电凝, 如有明确的活动性出血可电凝止血。同时要注意椎动脉发生变异的可能, 如椎动脉直接从C1 到C2 的硬膜外穿入, 甚至有小脑后下动脉从椎动脉硬膜外段或从椎动脉穿入的硬膜环处发出进入枕骨大孔, 术中要注意识别并加以保,小脑后下动脉从椎动脉硬膜外段发出。故打开硬膜时环绕椎动脉留一圈袖口样硬膜不仅有利于术后不透水缝合硬膜, 还可防止损伤硬膜外起源的小脑后下动脉和脊髓后动脉。骨窗的范围及枕骨髁的磨除目前国内外学者大多认为手术治疗枕骨大孔区脑膜瘤时骨窗的切除范围应足够大, 以充分显露肿瘤、脑干及后组颅神经。骨窗一般外侧到乙状窦、上方横窦, 内侧至中线,枕骨大孔咬开至少从后缘正中至枕骨髁后外侧缘。我们认为: 远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧肿瘤同样可采用锁孔方法, 骨窗切除外侧到乙状窦、下方打开枕骨大孔至枕骨髁后外侧缘, 直径约3 cm 即可。即使肿瘤较大, 骨窗不能完全暴露其边界时, 也可通过瘤内切除使肿瘤体积缩小后, 再行分块切除。本组采用锁孔入路肿瘤全切率达到75%, 与大骨窗入路全切率并无显著差异。对于是否磨除枕骨髁及磨除枕骨髁多少, 国内外的学者做了大量的解剖学研究。Dowd等认为, 不牵拉脑干暴露对侧颈静脉结节所要磨除的枕骨髁约为其长轴的1/2, 即能明显降低外科视角, 增加手术的操作空间, 故他认为磨除枕骨髁后外1/2 即能达到对下斜坡及延髓前方的良好暴露。Spekter 等对远外侧经髁- 经结节入路进行定量描述, 用暴露岩斜区的范围和手术操作空间( 枕骨大孔前缘的锥形空间) 的大小来评价, 他认为, 如果把全髁切除定义为100%, 那么磨除颈静脉结节即能达到70%的岩斜区暴露及50%以上的手术操作空间,尤其对椎动脉、椎基底动脉有良好的暴露, 全髁切除术前术后只限于累及枕骨髁的硬膜外病变。从对枕骨大孔区暴露角度来说, 枕骨髁关节面的磨除局限于后1/3 暴露即可, 不必磨除更多。我们认为,枕骨髁是否切除应根据手术需要而定, 对于前侧方的硬膜下肿瘤, 特别是肿瘤主要部分在侧前方或肿瘤体积较大者, 由于肿瘤挤压及脑干移位, 已经有足够空间用于肿瘤切除, 一般不需要切除枕骨髁。位于前侧方的肿瘤均行远外侧经髁后入路切除,因肿瘤包绕椎动脉可未予全切,如果肿瘤主要在前方,而且肿瘤较小, 侧方空间不足以操作时, 应磨除部分枕骨髁, 一般仅需磨除枕骨髁后1/3 即可达到充分暴露,对于肿瘤患者一般是不需要做全髁切除的。枕骨髁切除时一定要注意枕骨髁后外侧的髁管, 其中有髁导血管存在, 有时出血凶猛, 可以用骨蜡或明胶海绵压迫; 另外还要注意对舌下神经的保护。多数学者认为, 磨除枕骨髁的后1/3 不会损伤舌下神经, 在磨除枕骨髁的过程中, 从海绵状骨质到皮层骨质的改变, 提示将到达舌下神经管。肿瘤的切除及后组颅神经的保护分离肿瘤时应注意后组颅神经辨认。由于下斜坡、枕骨大孔前方或前侧方肿瘤压迫, 使脑干被挤压和移位, 相应后组颅神经被牵拉、变色和变细, 应仔细辨认齿状韧带和后组颅神经并进行分离。副神经相对较粗, 易于辨认, 舌咽和迷走神经常贴附于肿瘤表面, 须仔细辨认, 分离肿瘤时应细心保护。我们的体会是从后组颅神经的脑干端向肿瘤侧沿神经走行寻找辨认更有利于保护后组颅神经。目前术中颅神经功能监测已得到广泛应用, 并被认为是防止颅神经损伤的主要监测手段。对瘤体较大患者施行术中脑干听觉诱发电位监测, 极大的减少了术中颅神经损伤的风险。手术切除肿瘤的每一个操作都应在后组颅神经之间进行, 一般先从肿瘤基底部开始, 瘤内分块进行, 尤其对于脑膜瘤病人, 先切断肿瘤基底部供血,可以有效的减少出血及扩大术中术野的显露。除了后组颅神经的保护外, 血管的保护同样重要, 术中不要轻易切断每一条细小的血管, 特别要注意勿损伤脑干穿动脉。对巨大肿瘤, 先瘤内部分切除, 待肿瘤体积减少, 有足够空间后, 再分块切除; 即使瘤体游离, 若体积大, 也要分块切除, 避免因切除瘤体时挤压而造成延髓、颈髓损伤。枕骨大孔区脑膜瘤为良性肿瘤, 与脑干之间有蛛网膜相隔, 粘连一般不严重,能够使肿瘤与脑干分离切除。但是, 若粘连严重, 特别是牵拉肿瘤出现脑干症状( 血压、脉搏改变) , 此时应停止肿瘤切除, 即使在脑干表面残留薄片, 也不必勉强切除。停止手术操作即恢复正常。我们的观点是在保证术后患者不出现严重并发症的前提下, 尽可能的全切肿瘤, 如果全切除肿瘤可能引起严重的并发症, 则可做肿瘤次全或大部分切除, 术后辅助γ刀治疗。

最后修改于 2012-12-26 17:15 阅读(?)评论(0)

脑外科专家 顾建文教授

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