脑室内肿瘤切除手术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

今天上午切除脑室内肿瘤surgery for lateral ventricular tumors 一例。手术结束时还发生一次余震。但是手术很顺利。这例患者脑室内肿瘤：首发症状以头痛，其次为视力减退、呕吐、轻度精神症状、同向偏盲、偏身感觉障碍。检查见视乳头水肿，并嗜睡。腰穿脑压2.94kPa，蛋白含量增高，MRI提示脑室内肿瘤的位置。手术在气管插管全麻下施行。侧脑室前角或体部肿瘤采用额中回入路切除肿瘤。

　　侧脑室内肿瘤仅占脑室内肿瘤总数的1%，手术切除极为困难，脑积水与肿瘤占位效应是引起症状的原因。由于肿瘤多为良性，生长缓慢，对放、化疗多不敏感，因此，手术是唯一的治疗方式。原则上应全切肿瘤并恢复脑脊液循环通路。由于瘤体位置较深，肿瘤较大，且多邻近丘脑、脑干等重要结构，在手术前，应特别注意术前充分准备，此类患者长期呕吐、进食不良，多有不同程度的水电解质平衡紊乱，术前应积极纠正；术前最好先行脑室引流术，利于缓解颅内压增高征，减少颅内郁血，便于手术操作。手术总原则是设计一个不损伤重要皮质的入路，可利用过度通气，利尿剂或引流脑脊液等方式扩大视野。侧脑室肿瘤血供来源多为脉络膜前或后动脉分支，分块切除是减少出血的最佳方式。及早找到供血动脉，应用显微镜提高视力及照明是控制出血的关键。术中应用皮质醇对于减轻脑水肿、减少症状及改善病人状态有利。关于入路选择，目前没有一种是能够同时达到视野好、血供来源阻断完全及无重要功能损伤这个要求的。但有以下常见入路供选择：①颞顶入路，优点是对位于三角区肿瘤，从皮层至肿瘤的距离最短，但缺点是术后并发症较多，如头晕、同向偏盲等，此外，此入路失血较多；②颞中回入路，对于三角区及颞角肿瘤较为有利；③颞极切除入路，利于颞顶肿瘤，可行先脉络膜前动脉结扎，减少对语言功能影响；④枕极切除入路，利于三角区肿瘤，缺点是同向偏盲及难以早期处理供血动脉，但可减少脑牵拉；⑤顶枕部入路，利于三角区体部肿瘤，缺点是易引起视野缺损；⑥额中回入路，利于前角或体前部肿瘤，最常见，主侧易引起语言功能损害；⑦经胼胝体入路，利于前角及体部肿瘤，但应避免损害膝部。在选择入路时，术者应仔细研究影像学资料，包括CT、MRI、血管造影，分析肿瘤准确位置、大小及血供情况，优势半球理应考虑到。应用已获得知识，选择最适者。位于三角区的、由脉络膜前动脉供血的中、小型肿瘤，可应用颞中回入路；位于三角区内的、血供较少，无视野缺损的大肿瘤，则应选择顶枕入路，分块切除。由脉络膜前及后动脉双重供血的大肿瘤的切除极为危险，如果第一入路止血困难，则可导致脑牵拉过度引起神经损害，因此，必要时应用联合入路。选择何种体位由手术入路决定，同时，某些细节如调整手术显微镜、延长切口、改变入路等也应列入计划中。可应用重力帮助显露，如胼胝体入路，可利用重力使一侧半球远离大脑镰。头部抬高20～30℃利于静脉引流与止血。脑室引流管放置也很重要。皮层切口一定要绕开重要功能层，避免引起神经局灶症状，切记最短的入路不一定是最好的入路。暴露的原则是肿瘤可及，但首先需控制供血动脉。术中活检是决定手术程序的重要一点。剥离一定要在肿瘤与室管膜界面进行，在显微镜下肿瘤与室管膜、脉络丛及周围白质界面极易辨别，严密止血，防止剥离面及室管膜的渗血。引起病人预后差的最主要原因是在止血过程中过度牵拉脑组织，造成脑水肿。术中出血时，应采用棉片保护住室间孔，防止血液扩散入其它脑室，若肿瘤切除后，仍有肿瘤堵塞室间孔，则可打通透明隔。防止脑过度牵拉的最好方法是，在视野中分块切除肿瘤，再利用轻拉肿瘤、吸引或重力将视野外肿瘤引进视野内，分块切除。当肿瘤难以进入视野中，则可考虑联合入路。术中应用利用脑标志性结构，如丘纹静脉、透明隔及室间孔等进行导向，当肿瘤侵入脑深部结构如丘脑或肿瘤造成解剖结构紊乱时，可考虑次全切除，这时，减小瘤体及打通脑脊液循环通路为主要目标。大型肿瘤切除及脑脊液引流可造成皮层塌陷，因此，术后用温盐水灌洗脑室否则易引起堵塞。