脑外科专家 顾建文教授

脑室内手术要能够同时达到视野好、血供来源阻断完全及无重要功能损伤要求,导航会解决最佳入路。常见入路：①颞顶入路，优点是对位于三角区肿瘤，从皮层至肿瘤的距离最短，但缺点是术后并发症较多，如头晕、同向偏盲等，此外，此入路失血较多；②颞中回入路，对于三角区及颞角肿瘤较为有利；③颞极切除入路，利于颞顶肿瘤，可行先脉络膜前动脉结扎，减少对语言功能影响；④枕极切除入路，利于三角区肿瘤，缺点是同向偏盲及难以早期处理供血动脉，但可减少脑牵拉；⑤顶枕部入路，利于三角区体部肿瘤，缺点是易引起视野缺损；⑥额中回入路，利于前角或体前部肿瘤，最常见，主侧易引起语言功能损害；⑦经胼胝体入路，利于前角及体部肿瘤，但应避免损害膝部。在选择入路时，术者应仔细研究影像学资料，包括CT、MRI、血管造影，分析肿瘤准确位置、大小及血供情况，优势半球理应考虑到。应用已获得知识，选择最适者。位于三角区的、由脉络膜前动脉供血的中、小型肿瘤，可应用颞中回入路；位于三角区内的、血供较少，无视野缺损的大肿瘤，则应选择顶枕入路，分块切除。由脉络膜前及后动脉双重供血的大肿瘤的切除极为危险，如果第一入路止血困难，则可导致脑牵拉过度引起神经损害，因此，必要时应用联合入路。选择何种体位由手术入路决定，同时，某些细节如调整手术显微镜、延长切口、改变入路等也应列入计划中。可应用重力帮助显露，如胼胝体入路，可利用重力使一侧半球远离大脑镰。头部抬高20～30℃利于静脉引流与止血。脑室引流管放置也很重要。皮层切口一定要绕开重要功能层，避免引起神经局灶症状，切记最短的入路不一定是最好的入路。暴露的原则是肿瘤可及，但首先需控制供血动脉。术中活检是决定手术程序的重要一点。剥离一定要在肿瘤与室管膜界面进行，在显微镜下肿瘤与室管膜、脉络丛及周围白质界面极易辨别，严密止血，防止剥离面及室管膜的渗血。引起病人预后差的最主要原因是在止血过程中过度牵拉脑组织，造成脑水肿。术中出血时，应采用棉片保护住室间孔，防止血液扩散入其它脑室，若肿瘤切除后，仍有肿瘤堵塞室间孔，则可打通透明隔。防止脑过度牵拉的最好方法是，在视野中分块切除肿瘤，再利用轻拉肿瘤、吸引或重力将视野外肿瘤引进视野内，分块切除。当肿瘤难以进入视野中，则可考虑联合入路。术中应用利用脑标志性结构，如丘纹静脉、透明隔及室间孔等进行导向，为此，手术显微镜倍数不应太大，否则容易失去方向。当肿瘤侵入脑深部结构如丘脑或肿瘤造成解剖结构紊乱时，可考虑次全切除，这时，减小瘤体及打通脑脊液循环通路为主要目标。