如何治疗垂体危象-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

垂体功能减退性危象(垂体危象Pituitary crises)是内分泌科急危重症之一,常在应激状态下发生,其临床表现复杂多样,在非专科医院及基层医院很容易被误诊,若不及时抢救,往往危及患者生命。临床表现均有不同程度性腺功能减退表现,如性欲减退,胡须减少,体毛丧失,女性停经及乳房萎缩;同时有促甲状腺激素分泌不足的表现,如畏寒乏力、皮肤粗燥,苍白少弹性,表情淡漠,行动迟缓。发生低血压、低血糖及昏迷、体温不升,贫血,休克。血糖平均为2. 4 mmol/L,最低为0. 8mmol/L,血钠平均为122 mmol/L,最低为109 mmol/L,体温为35 ℃,表现为:混合型、水中毒型、循环衰竭型垂体危象。

一旦诊断为垂体危象,立即给予氢化可的松200～300 mg/d静脉滴注,病情稳定后逐渐减量,当危象解除后,可用替代剂量的维持量,对于低血糖型同时给予葡萄糖液以纠正低血糖,对于低血钠型以血容量不足为表现者,以静脉滴注5%葡萄糖生理盐水为主,低血压者须用升压药。治疗过程中注意抗感染、抗休克以及对症支持治疗,注意血压、体温、血糖、血钠等的变化,危象期过后开始加用小剂量甲状腺激素治疗,逐渐递增到需要的维持量,若为低温型垂体危象,则尽快使用甲状腺激素。如果为育龄期妇女,还加用人工周期药物口服以保持第二性征及有较高的生活质量。

经积极抢救后长期激素替代治疗48 h内补糖、补钠量无明显不同,但糖皮质激素用量及低钠血症纠正的时间却有明显不同。其氢化可的松的平均用量较大,为400 ( 300 ～600)mg,低血钠较明显,平均110 (105～115)mmol/L,低血钠纠正较快。在48 h左右。死亡均合并多器官功能衰竭,均有严重感染。

垂体危象是发生在腺垂体功能减退基础之上的临床症候群。垂体激素减少后,其靶腺(甲状腺、肾上腺皮质、性腺等)发生不同程度萎缩,导致多个内分泌腺功能减退,出现相应症状体征。引起腺垂体功能减退的原因很多,最常见于垂体下丘脑附近的肿瘤、手术、放疗,颅脑外伤以及产后腺垂体坏死或萎缩。未经确诊的垂体功能减退症,在各种应激反应激治疗不当时病情发生急剧变化,出现意识模糊、昏迷或休克等危重表现。根据临床表现可分为以下几种类型:高热型、低血糖型、循环衰竭型、低温型、水中毒型以及混合型。临床上以混合型最多见,以单一类型为主要表现者临床易误诊。

临床上应注意以下几点: ①女性腺垂体功能减退大部分由产后大出血导致腺垂体坏死或萎缩引起。由于垂体坏死或萎缩的程度不同,临床表现轻重不一,病程多在产后8～10a出现,平时多表现虚弱、贫血、食欲缺乏、低血压等症状,发生垂体危象时很快进入昏迷状态,多数就诊于急症科,非专科医生对本病缺乏认识,忽视对病因深入了解,加之病程漫长,分娩后出血情况多被家属遗忘,是造成误诊的主要原因。问诊仔细,重视既往史与月经生育史,从而发现垂体瘤手术史或放疗史,以及产后大出血史及产后闭经、无乳等病史; ②查体认真,特别是外生殖器的检查,乳房与生殖器的萎缩是有意义的体征; ③提高对本病的认识,垂体危象主要由于肾上腺皮质功能和甲状腺功能衰竭引起,对胰岛素非常敏感,加之生长激素不足极易发生低血糖,而且低血糖发生较快,短时间出现昏迷、抽搐。如临床遇到不明原因的低血糖,不易纠正的低血钠或休克,不明原因的昏迷等情况,应注意除外垂体危象的存在。

治疗过程中应注意以下几点: ①对水中毒、失钠、低体温型患者糖皮质激素剂量不可过大,因为刚使用肾上腺皮质激素使肾小球滤过率增加,排钠增加,不补充钠可引起钠昏迷和加重水中毒; ②补液量应根据病情调整,一般不低于体重的6% ,由于低血糖较多见,故第1 个1000 ml液体应含葡萄糖50 g以上,水中毒型患者应尽量控制补液; ③垂体危象的低钠多为慢性,补钠时应缓慢,低血钠的纠正应在3 d以上,每天血钠提高< 10 mmol/L血钠达125 mmol/L可不予治疗,治疗过程中需注意预防脑桥中央髓鞘溶解征的发生,多数学者认为脑桥中央髓鞘溶解征的发生与有低钠血症及快速低血钠纠正史及合用较大量的糖皮质激素有关,并发脑桥中央髓鞘溶解征均有低钠血症及快速低血钠纠正史及合用较大量的糖皮质激素,支持上述观点; ④补充甲状腺激素应在糖皮质激素之后,否则加重肾上腺皮质功能衰竭。低温型患者在使用糖皮质激素的同时补充甲状腺激素; ⑤加强诱因控制及对症支持治疗。提高对本病的认识,掌握本病的发病原因,典型症状和体征,综合分析,减少误诊率和病死率。

近年来, 伽玛刀治疗促肾上腺皮质激素垂体瘤作为一种治疗手段也逐渐为人们接受。许多研究证实, 伽玛刀治疗促肾上腺皮质激素垂体瘤是通过伽玛射线对肿瘤细胞短期内超剂量照射, 由伽玛射线的放射生物效应而造成肿瘤细胞在一个较长的时期内变性坏死。其疗效是肯定的, 肿瘤生长获得良好控制,临床症状改善或消失, 激素水平下降或恢复正常。但伽玛刀治疗促肾上腺皮质激素垂体瘤起效较慢, 患者大多在半年到1 年期间才会获得临床症状改善或消失, 激素水平平稳下降或恢复正常。垂体前叶功能减退危象多在已有垂体前叶功能减退的基础上, 由于感染, 手术, 停用原替代治疗激素, 或使用过量麻醉剂, 镇静剂, 降糖药引发。而患者行垂体瘤伽玛刀治疗后短期内出现垂体前叶功能减退危象在国内外还少见报道。可能和患者所患垂体瘤对伽玛射线的高敏性有关, 在伽玛射线照射后, 大量肿瘤以及相邻正常组织细胞短期内变性坏死, 造成垂体前叶激素水平陡降, 从而引发垂体前叶功能减退危象。此类变化虽可能与患者特定的对伽玛射线高敏性有关, 在垂体瘤患者中也十分罕见,但也应引起大家的注意, 以便及时处理并与垂体瘤伽玛刀治疗后坏死脓肿形成相鉴别。

附：垂体危象救治流程pituitary crisis handling:

1,50% glucose in 40-60ml rapid intravenous injection, intravenous infusion of 10% glucose solution continues to save low hyperglycemia and dehydration;

2, addition of succinate infusion daily 200-300mg;

3, correct the peripheral circulation failure and infection;

4, low body temperature may be 24-35C were placed in warm water and gradually heated to 38-39 C, when the patients body temperature rose above 35C, dry warm, and start with small doses of thyroxine preparation;

5, to use a variety of high-temperature cooling measures;

6, water intoxication in patients with oral prednisone or hydrocortisone 10-20mg 50-100mg or hydrogen Hydrocortisone 40-80mg, every 6 hours after prednisone 5-10mg, not oral hydrocortisone in patients with hydrogen 40ml of 50% glucose for the slow intravenous injection;

7, disable, or used with caution morphine and other sedatives, barbiturates benzodiazepines, chlorpromazine and other central nervous system transplantation agents, and various hypoglycemic agents, to prevent the induced coma.

最后修改于 2011-05-17 11:43 阅读(?)评论(0)

脑外科专家 顾建文教授

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