 日志正文
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重型脑外伤是指在外界暴力直接或间接作用下，人体头部发生的危及生命的损伤，包括脑挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿等。患者常合并有颅骨损伤，如颅骨骨折等，给去骨瓣开颅术治疗重型脑外伤提供了一个手术窗口。在重型脑外伤的发生过程中，其主要病理变化就是颅内压恶性升高，去骨瓣减压是其主要治疗措施。去骨瓣减压术使用了100多年，在颅脑损伤、脑血管病、脑肿瘤等各种中枢神经系统疾病中均有应用。
二、去大骨瓣减压术的精髓是围绕保护正常脑组织，积极应用多种术式联合治疗：
去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中的价值存在一定争议，去骨瓣减压手术 一些并发症，甚至会发生严重的后遗症。其原因是未围绕保护正常脑组织，积极应用多种术式联合治疗，残存的正常脑组织没有得到最大程度的保护。 早去骨瓣减压术应根据创伤程度及范围取下相应颞顶区游离骨瓣约6-8*8-10cm，但不拘泥于标准。手术切口开始于颧弓上耳屏前１ｃｍ，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，与距离中线2 ～ 3cm 处平行中线向前延伸，然后沿正中线向前至前额部发际内。咬除颞骨至中颅底，咬除蝶骨嵴，去除额颞顶区游离骨瓣10-12*12-15cm，骨瓣的下缘一定要到蝶骨嵴平面，以避免侧裂静脉外翻嵌顿导致静脉阻滞，脑回流障碍。同时扩大修补减张缝合硬膜，并可作相应调整。可有效挽救生命，也有效降低颅内压。因此可预防性去骨瓣减压，也可为治疗性减压，如对经脑脊液外引流、脱水等一线治疗措施仍难以控制的颅内高压患者进行去骨瓣减压，其标准是对CT\MRI提示有较大颅内血肿、中线移位明显、脑室压闭、环池消失者，开颅手术清除血肿及挫伤坏死脑组织后脑肿胀脑膨出，给予去骨瓣充分减压。ＣＴ无明显占位性损伤，但出现恶性颅内高压，也给予去大骨瓣减压。
手术切口始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨， 骨瓣面积不＜ 15cm × 15cm。
三、去大骨瓣减压能增加颅内代偿空间，降低颅内压，恢复脑血流灌注。
切除颅骨范围的大小决定颅内容积缓冲能力，终极目标是保持侧裂区静脉回流开放，不受压。达到重建脑血流灌注的目的，因而强调大范围减压的作用。额颞顶大骨瓣减压术在较大范围内切除颅骨，扩大颅腔容积为脑组织提供最大缓冲空间，减压窗面积大容易分散脑组织的压力，改善了减压区域同侧半球的脑血流量及脑水肿的恶性循环，增加了局部半球或脑组织的新陈代谢。同时强调进行充分的侧裂回流静脉区域前后的挫伤脑组织及脑内血肿清除，达到充分的内减压。达到预防脑组织从切口疝出或桥静脉受压从而引起静脉性梗塞和额外的脑水肿。并且将有效的创伤区供血供给正常脑组织，并且避免挫伤坏死区脑组织过渡灌注加重肿胀，达到有所为有所不为的维持正常脑组织存活目的。同时进行硬膜减张缝合减压效果更好。
四、围手术期基于稳定生理状态，脑保护治疗要全面：
手术前患者的生理状态调节必不可少，要维持患者循环、呼吸、凝血等生理功能。其重要性高于即可展开手术。术中基本脑灌注要始终保持良好。术后脑血流监测、颅内压监测、生命体征支持、维持下丘脑的有效灌注达到内环境的稳定、激素治疗、亚低温冬眠治疗、钙离子通道拮抗剂等治疗缺一不可。术前无占位性损伤者，应在颅内压监测指导下，如经一线降颅压治疗，ICP仍大于25mmHg或脑灌注压低于50mmHg应该去大骨瓣减压。术后瞳孔观察在0.5-1小时，不得超过一小时。才能让患者神经功能得到很好的恢复。
五、术中麻醉要开展脑保护及血液保护工作：
在维持脑灌注、麻醉剂的选择、术中过渡通气、二氧化碳的检测、脱水利尿、监测导尿管通畅等方面要坚强工作。另外要加强预充式自血回输、血液稀释等血液保护治疗。特别是目前常规红细胞悬液、血浆已进行了充分成分分离，其中凝血纤维蛋白原及血小板基本消失，在血液治疗时要补充真正的凝血成分。
六、要拓展思路辅佐显微外科等高技术开展创伤治疗：
目前神经外科先进辅佐技术日新月异，目前已经常规开展显微神经外科创伤手术，对颅底小脑幕裂孔区颞叶钩回疝，进行疝出脑组织还纳术、天幕切开、动眼神经松解、颅底蛛网膜积血清除、颈内动脉及基底动脉环区冲洗及血管舒张剂浸润。特别是侧裂静脉周边的凝血冲洗。保持脑的充足灌注容积。
七、后期积极处理及颅骨修补要积极：
后期很多患者虽然存活，但长期昏迷，出现硬膜下积液、脑积水等各种并发症，甚至少数患者发生脑膨出、切口脑脊液漏感染。这些并发症的治疗颇为棘手，特别是大骨板减压后患者脑结构物理学支撑，发生反复移位牵拉，导致脑毛细血管损害，加重病情甚至因此死亡。因此，去骨瓣减压后是否能够提高生存质量、改善患者的结局，要求尽早及时进行颅骨修补。保持颅腔内脑结构空间位置相对稳定，避免发生二次损伤。
总之 今后要加强这方面的临床与基础研究，制订更加明确合理的去骨瓣减压手术指征和时机，结合患者具体病情，去骨瓣的大小应个体化更加精准有效，兴利除弊，造福于患者。  我的相关日志：
最后修改于 2013-08-12 10:54
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