颈内动脉内膜剥脱与缺血性卒中的分析-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

脑卒中是危害我国中老年人健康的主要疾病。国内外大量研究证实：高血压是脑卒中最重要的危险因素，对高血压患者进行长期的治疗，有效地控制血压可以减少卒中的发生和复发。

缺血性卒中二级预防中的血压管理

美国JNC7版高血压指南中指出，高血压治疗能预防非急性期缺血性卒中患者的卒中再发和其他血管性事件，无论有无高血压病史者均能获益，故推荐所有的缺血性卒中/TIA患者应用降压治疗，但仍不明确具体的目标血压以及降压幅度，推荐应个体化治疗，考虑可降低10/5mmHg。

2009年发表在BMJ杂志上一项抗高血压治疗预防心血管疾患的荟萃分析，分析了从1966~2007年共104项RCT研究，以心脏病事件（CHD）和卒中事件为终点，结果显示：不同血压水平，对CHD和卒中的终点获益不同；降压程度越大，则减少心血管事件的效果越佳，尤其在年轻、初始血压高、以及多药治疗者；不同种类的降压药物，对CHD和卒中的终点获益不同，卒中人群中CCB、ARB与利尿剂更优。

脑血管疾病是老年人死亡的三大原因之一，而其中有相当大的一部分是由颈动脉粥样硬化病变所造成，颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法。颈动脉粥样硬化病变临床表现：一过性脑缺血症状（TIA）如黑朦、复视、失语、单侧肢体运动和感觉障碍等均可在数小时内恢复，有陈旧性脑中风，肢体无力、反应迟钝、记忆力减退；颈部可闻及血管杂音；术前实验室检查主要有：多普勒血流仪，彩色超声波显像仪，MRA扫描，CT扫描，DSA颈动脉造影，观察颈动脉狭窄程度和脑部有无病变。狭窄程度65%～95%。手术方法：颈从麻醉或全麻。在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高20%～30%，并保持稳定，以增加脑部供血。平卧位，头部和上身稍抬高，约150，下肢抬高100，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧。手术过程：取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约6～8cm，离断颈阔肌、颈外静脉和面静脉后，分离显露颈总、颈内和颈外动脉，注意保护迷走、舌下、喉上神经等。于颈动脉分叉处用1%利多卡因封闭颈动脉窦神经和颈内动脉周围神经，防止术中血压波动和脑血管痉挛。静脉内注入肝素1mg/kg，全身肝素化。试验性阻断颈内动脉，如3分钟以上不出现意识障碍和对侧肢体运动障碍，说明脑部有丰富的血供，可安全地阻断患侧颈动脉进行手术，否则需准备安置颈动脉转流管。分别阻断颈总、颈内、颈外和甲状腺上动脉，于颈动脉分叉处斜形切断颈内动脉，在颈内动脉断面，用剥离器仔细将增厚内膜与外膜分离，将增厚内膜略向外牵引，同时用无损伤镊轻轻向上牵拉，使之外翻，直至正常内膜处，完全将增厚的内膜剥除。务必清除剥离面的微小碎片和浮动组织，如远端内膜有浮动，可缝合1～2针固定，防止内膜分离，导致颈内动脉狭窄或闭塞。然后从颈总动脉的断面进行分离，将颈动脉分叉处和颈外动脉的增厚内膜剥除。用6—0无损伤缝线连续缝合颈内动脉和颈总动脉断端，先缝合吻全口后壁，再缝合前壁。依次开放颈外动脉、颈总动脉和颈内动脉，注意防止存留血管内的组织碎片或空气进入颈内动脉。皮肤切口内置引流管，依次缝合切口各层组织。术后处理：密切观察病人神志、血压变化，定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况。如血压增高可用硝普钠控制。低分子肝素5000U，皮下注射，每日2次，术后第5天后改用其它口服抗凝药物。为预防术后再灌注损伤所致脑水肿，给予甘露醇100ml，每8小时一次，共2天。近年来临床研究证明，颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要原因之一。Palak等报道，缺血性脑血管病变者约68%伴有不同程度的颈动脉狭窄。自1953年，Strully等报道颈动脉内膜剥脱术（CEA）以来，已有50年历史，目前在美国和大部分西方国家，CEA是减少脑卒中风险的最常用血管外科手术。但标准的颈动脉内膜剥脱术（sCEA），即纵形切开颈总和颈内动脉剥脱内膜的方法，对颈内动脉较细或长段狭窄的病人，常需要补片修复扩大管腔，这样可能增加手术时间和风险，有2%～6%的围手术期中风或死亡率以及6%～36%的手术后再狭窄率。DeBakey等于1958年首先报道颈动脉横断外翻内膜剥脱术（eCEA），而当时未引起注意，直到上世纪90年代才渐渐得到广泛应用，但此手术对颈内动脉内膜剥脱较困难，剥脱长度较短，仅适用于颈动脉分叉处局部斑块狭窄者。1996年Darling又报道了449例颈内动脉外翻内膜剥脱术的结果，发现术后中风和再狭窄率明显低于sCEA。作者采用单纯颈内动脉外翻，加颈总、颈外动脉内膜剥脱的方法，对广泛长段狭窄、颈内动脉延长扭曲者也取得良好结果。eCEA手术的要点，除sCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分离，以便进行颈内动脉外翻，使内膜剥脱到正常内膜处。注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉体化学感受器，以免术后发生高血压。颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端需作纵形切开，扩大吻合口。颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。约有10%CEA病人需术中放置转流管，指证为：① 颈从麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状；② 术前颅神经功能不稳定或全麻的需要；③ 对侧颈动脉同时有病变，手术者较为谨慎；④ 在全麻下，阻断颈总和颈外动脉血流，测颈内动脉压力，<50mmHg时。术中切断颈内动脉后，迅速外翻剥脱阻塞管腔的斑块和内膜，置入转流管，再仔细剥离残留的内膜碎片和斑块。两端有脊或球囊的转流管在外翻手术中应用较好，因为直型转流管在外翻动脉壁时容易滑脱。颈动脉转流管可有效、安全地应用于颈动脉外翻内膜剥脱术，并不增加中风和死亡率。颈动脉外翻内膜剥脱术的优点在于，① 其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口径可达10mm以上，缝合起来十分方便，不易造成术后吻合口狭窄。② 在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。③ 可很容易地处理sCEA难以解决的颈内动脉延长扭曲问题，据统计约有10%～16%有病人伴有颈内动脉扭曲。Ballotta等报道了402例内膜外翻剥脱手术结果，术后采用duplex检查随访，平均50个月，围手术期死亡率和中风发生率为0，晚期未出现再狭窄现象。Radak对2124次eCEA和682次sCEA手术进行了前瞻性比较研究，结果表明eCEA组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再狭窄发生率均明显低于sCEA组。本组病人无手术死亡和术后中风，效果满意，但长期疗效有待更多病例和进一步随访观察。大量临床实践证实，这种手术是一种安全、有效和合理的手术方式。该手术技术要求较高，疗效的好坏与手术者的经验密切相关，最好由有sCEA手术经验的血管外科医生来实施，特别是需要放置颈动脉转流管的病人。eCEA术后早期高血压的发生率较高，可能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤颈动脉体神经有关，Mehta报道，eCEA术后有24%的病人需要静脉给药控制高血压，而sCEA术仅为6%。术后必须密切观察血压变化，保持血压稳定，并适当给予甘露醇脱水和激素治疗，预防脑组织再灌注损伤和脑出血并发症。

PROGRESS研究中显示，相比抗高血压药物单药治疗，联合治疗能更好地预防卒中复发。而发表在nature 综述上一篇关于联合降压治疗的文章，其中指出肾素-血管紧张素抑制剂和长效CCB联合治疗的临床获益更佳。

最近一项全国研究调查显示，虽然各种降压药物以不同的适应症在心血管科使用，但在神经科，CCB应用的比例最高。神经科获益大多来源于CCB治疗对颈动脉IMT的影响，2006年发表在stroke杂志上的一项研究显示，CCB在降压的同时，能更明显抑制甚至逆转颈动脉的IMT。

随着盐摄取量的增加，血压也在同步上升，我国的盐敏感型高血压患者占总人群的50%~60%。。一项研究观察CCB在高盐饮食阶段和低盐饮食阶段的降压效果，结果显示，对高盐饮食的高血压患者，CCB的降压作用获益更多一些。

CCB的总体达标率很好，而且CCB是高血压患者联合用药的基础，有很多降压外益处。

对缺血性卒中患者，合理选择药物规范进行抗高血压治疗，应根据“中国高血压指南2010”中推荐的降压原则：小剂量，长效制剂，联合应用及个体化治疗。个体化治疗是指应根据个人的具体情况、耐受性和个人意愿，来决定相应的治疗策略。

缺血性卒中急性期的血压管理发生脑血流动力学改变的卒中时，应谨慎降压,颅外颈动脉狭窄时，对血压降低有一定的影响。从WASID研究中可以看到，双侧颈动脉狭窄70%以上，平均降压幅度偏高，高于通常的降压目标值。另外，对于不同血管交界区域的分水岭梗死，这种患者本来就存在低灌注性梗死，因此不能血压降得太低，应该非常慎重。总之，急性卒中的梗死形态与动脉狭窄之间有一定的相关性，在卒中的急性期，未得到血管造影的时候，应该根据卒中梗死的范围，去判断血管狭窄存在的可能性。因此在卒中急性期，应慎重降压。

卒中急性期降压治疗与预后

瑞典SITS-ISTR溶栓研究中观察了高血压、抗高血压治疗对溶栓治疗的影响。当所有患者溶栓都很好情况下，多因素分析后发现，高收缩压和不良预后相关，与症状性脑出血呈线性相关；但收缩压在140~150mmHg时，与良好预后有关。该研究最后得出结论：只要中等程度的降压，在溶栓后的早期（7天），未揭示给既往高血压患者带来不良预后；新治疗高血压似乎也呈良好预后的趋势。因此，临床上多主张在病情稳定的时候，即开始常规的抗高血压治疗。

卒中急性期降压的具体策略

关于卒中急性期的降压一直有争议，临床医生也努力在这方面进行研究探索。卒中急性期对高血压患者进行降压治疗，对脑缺血和出血的混合研究中，收缩压超过160mmHg时，积极降压发现能降低死亡率；对脑出血的研究中，出血后6小时内行积极降压治疗，目标血压是140mmHg，可以降低血肿增大的风险。

在中国缺血性卒中急性期指南中，建议不同的情况有不同的降压阈值，分为：（1）一般卒中患者，其收缩压在急性期达到200mmHg，即进行药物治疗干预；（2）溶栓的卒中患者，应使血压控制在收缩压<180mmHg，才能开始溶栓；（3）急性卒中伴有其他情况，比如严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的时候，我们应缓慢降压治疗。

对缺血性卒中二级预防中的血压管理，降压目标值为140/90 mmHg，降压治疗应以达标、联合和缓慢降压为主。卒中急性期，对有脑血流动力学改变的卒中，应谨慎降压；应根据患者具体病情，实行不同分层的个体化血压管理。

对急性缺血性脑卒中，利用影像学技术在卒中急性期尽快确定缺血半暗带的存在，可以指导治疗时间窗内的卒中患者积极行溶栓治疗。挽救缺血半暗带，一直是急性缺血性卒中治疗的主要方向。而对急性脑出血，同样可根据影像学表现来评估疾病的进展状况，从而指导下一步的临床治疗。下面分别对脑梗死和脑出血急性期的影像学进展做一介绍。

急性脑梗死的影像学研究进展

传统不匹配模型确定缺血半暗带的发展史

1981年，英国科学家Astrup等提出了“缺血半暗带”的概念，将急性缺血的脑组织分成三个区域:即核心坏死区、环绕核心周边有缺血坏死危险的组织(即经典半暗带)以及其外周的低灌注区。他们并指出，对急性缺血性脑卒中，缺血半暗带是临床治疗的靶点，这部分组织，如果得到及时救治，恢复血液灌注，可恢复正常，如果较长时间得不到血液灌注就发生死亡，导致脑梗死。因此要挽救这部分组织，应在一定时间窗内，即我们通常所说的治疗时间窗，卒中相关指南中，推荐的溶栓治疗时间窗是3~4.5小时。但是由于每个人的侧支循环水平不同，脑血管代偿能力不同，脑组织代谢水平也不一样，导致了每个人的治疗时间窗实际上是不同的。在治疗缺血半暗带的同时，面临着缺血区的再灌注损伤、大出血风险，严重的可导致病人死亡。

1999年，,反映脑细胞损伤病理状态的弥散加权成像(DWI)和反映血流动力学变化的灌注加权成像(PWI)开始应用于卒中的临床,并逐渐成为急性卒中的神经影像学的研究热点。早期的弥散-灌注成像研究给卒中临床诊疗带来一个有希望的新概念——不匹配模型，即弥散-灌注失配证实了脑缺血半暗带的存在。未经治疗卒中病人的早期弥散异常面积随着时间窗的延长,扩大为早期灌注异常范围。在脑梗死超急性期，应用DWI检测出的异常区域，为梗死核心；应用PWI检测出的大于梗死核心的区域，就是缺血半暗带，这个理论一直沿用到今天，指导着临床治疗。

直到2008年国际卒中大会上公布的一些CT研究，把不匹配模型应用到CT上，通过灌注CBV原始图像，看到中心核心区就是梗死，将其和CBF脑血流量图进行匹配，梗死区外的外围区域就是缺血半暗带，实际上还是不匹配模型。最近有很多学者，包括一些指南，又极力推荐用CTA原始图像替代灌注CBV。但后来又有学者认为，CTA并不准，因此在应用CT影像评价半暗带上，应用哪种方式，还存在争议。在我国指南当中，建议用CTA原始图像和CT的perfusion图像进行匹配。

因此，当前评估缺血半暗带，在临床应用有两种模式，一是MR模式，用perfusion和diffusion进行匹配，二是CT模式，用CT的perfusion和CTA的原始图像进行匹配。

现在的介入影像学跟过去完全不一样。过去应用CT平扫，是排除性检查，排除脑出血、脑肿瘤后，结合临床病史和临床体检，就认为是脑梗死。现在应用CT的不匹配模型和MR的不匹配模型，指导临床治疗，就是筛选哪些患者应该实现血管再通治疗，哪些不必治疗。

临床上大部分都严格遵循指南，而实际上由于个体差异，使得一部分患者虽在治疗时间窗内，但依然会发生出血转化，甚至死亡。由于时间窗短暂，很多患者在治疗时间窗内没有应用多模式影像学评估指导溶栓治疗。应用最多的是在时间窗之外，采用多模式影像学评估其不匹配模型的存在，目的是扩大治疗时间窗，因为每个人是不一样的，所以可通过多模式影像指导个体化治疗。因此说，缺血半暗带的提出，更新了临床治疗急性脑梗死的观念，影像学新技术的发展又使溶栓治疗的选择更趋于合理。迄今，中外指南都推荐，对疑似TIA或卒中的患者，尽早行头颅CT或MR检查。2008年欧洲卒中指南建议，对疑似TIA或卒中患者尽早行头颅CT（I级证据，A级推荐）或MR检查（II级证据，A级推荐）。

2009年美国急性缺血性脑卒中影像指南中指出，磁共振diffusion弥散加权成像是急性脑梗死发生15分钟内发现梗死灶的最敏感的影像技术，它和MR的perfusion配合使用，可以识别不可逆和可逆的缺血组织，也就是应用不匹配模型识别缺血半暗带和脑梗死。同时指南也指出，CTA的原始图像可提供CBV的信息，能诊断脑梗死，显示梗死核心，CT perfusion可以显示缺血半暗带，即二者的不匹配区域，为缺血半暗带。

2010年时，美国急性缺血性卒中影像指南提出，对急性脑卒中患者进行急诊CT或MR检查，二者可选其一。应用磁共振的diffusion诊断急性缺血性脑卒中的敏感性是0.99，特异性是0.92，应用CT诊断的特异性是1.0，敏感性是0.39。现有的研究和指南都表明，在卒中的超急性期，采用MR模式和CT模式，都可以。MR模式的敏感性优于CT，CT模式的特异性优于MR。

传统不匹配模型高估了缺血半暗带

随着临床实践和研究的不断深入，MR或CT模式在指导溶栓治疗中存在的问题逐渐显露出来。国内外研究都发现传统的不匹配模型是错误的。2003年，国外学者提出了新的模型，新的脑缺血演变模式分为4个区,即中心梗死区、弥散异常区、灌注异常区和最外层良性血供减少区。过去认为不匹配的缺血半暗带，应用这种影像理论，认为一部分是良性灌注不足，一部分是缺血半暗带。也就是说应用过去的方法，绝大多数都高估了缺血半暗带的存在。基于这一新的模型，卒中神经影像学的半暗带模式已被更新为包括弥散-灌注失配的区域（减去良性血流减少区域，加上最初弥散异常的部分区域）。这个新模式重要的意义在于,即使超过3个小时的治疗时间窗，亦可根据MRI的影像学结果指导病人选择再灌注(溶栓和神经介入等)治疗；另外，对没有传统弥散-灌注失配的卒中病人可能仍可从血管再通的治疗中获益。

2005年，stroke杂志发表了一项对超急性期脑梗死患者，应用MR模式的对照研究，结果显示，缺血半暗带位于错配区内，明显小于错配区。真正的缺血半暗带，研究表明大概占1%-75%，由于个体差异大，因此所占比例也差距很大。这说明了应用perfusion和diffusion错配，明显高估了真正的缺血半暗带。北京天坛医院承担的“十一五”国家科技支撑计划课题项目中也发现了同样的问题。

对缺血半暗带的高估将直接导致对一些患者的过度治疗，患者一方面要承担溶栓治疗的费用，另一方面还面临再灌注治疗损伤，使病情加重甚至死亡。由于评估的不准确性，个别应该接受溶栓治疗的患者却未接受治疗。

因此在2007年美国心脏学会（AHA）卒中指南、2008年欧洲卒中组织（ESO）指南、2009年美国急性缺血性卒中影像指南相继指出：基线弥散异常具有可逆性，灌注-弥散错配过度估计了缺血半暗带。既然CT、MR不是很准确，而且MR检查时间长，那临床上如何解决影像学检查这方面问题？为此，北京天坛医院影像中心依托“十二五”国家科技支撑计划，在前期的研究中初步建立了一个全新的基于MRI-DWI-rADC模式的技术平台来判别梗死核心和缺血半暗带。这个ADC不是基于普通人群的一般ADC，其阈值因人而异，就是随病人自动判别阈值。

该技术平台摒弃了MR灌注成像序列，可在弥散加权成像上直接显示梗死核心（红色区域）和缺血半暗带（绿色区域）。与最终梗死对照，该方法预测梗死核心和缺血半暗带的一致性明显提高。由于无需注射对比剂进行MR灌注成像扫描，优势十分明显：①避免了部分患者由于注射钆对比剂出现的过敏反应和对比剂性肾病；②平均缩短检查时间30~40分钟，这对“时间就是大脑”的急性缺血性卒中患者救治十分重要；③明显降低了MR检查所需费用。该项研究的成果被推广应用后，将使众多患者获益，极大地减轻家庭和社会负担。

指南推荐用CT或MR模式，到底哪一种好，为此我们做了一个前瞻性的研究，假设CT模式指导临床急性期溶栓治疗的效果不比MR这个方式差，MR组是128例，CT组是135例，临床结局用发病后90天的mRS评分进行评估。结果显示，用磁共振指导临床溶栓治疗，预后结局mRS评分达0~1分的，占60.16%，而CT组良好预后只占了32.84%。因此我们的研究结果提示，如果有条件，就尽量用MR模式指导溶栓治疗。

为什么MR模式要好于CT模式？我们分析，是由于MR过度评估了，有时候不是梗死，它弄成梗死了，再进行溶栓治疗，效果一般会更好；而CT分辨率有限，大面积的梗死却显示很好，但是大面积的梗死不适合溶栓，小的梗死适合溶栓，因此经常漏掉适合溶栓的患者，因此这两种技术上的差距，造成了当前的这个研究结果。

急性脑出血病人的影像学研究进展

对脑出血病人，如何应用影像学评估患者是否继续出血。我们进行了一项研究，采用点征的方法来评估，如果有出血点，预示其血肿会扩大。我们定义的血肿再扩大，是扩大原来的30%以上。如果根据形态和内部信号，加点征一起分析，结果将会更好。点征的识别要靠经验，不是显示出的点状就是点征，有的是血管变粗，有的是血管破裂，一定要注意识别，模模糊糊、边界不清的是“点征”，边界清楚、很硬的那种不是。

我们根据perfusion的结果，将脑出血分为三种类型：类型I，血肿周围没有缺血区；类型II，血肿周围有一圈缺血区；类型III是血肿的半球有缺血区。10年前，国际神经病学领域当中，很热门的研究就是血肿周围的缺血半暗带，但因为出现两种截然不同的意见，且都有证据，使这方面的研究不了了之。临床上有的病人是I型，有的是II型，有的是III型，结合点征等综合评估其预后，应给予不同的治疗，即个体化治疗。

不论急性脑梗死还是急性脑出血，都有各自不同的病理生理机制，表现在影像学上，也显示出不同的征象。我们可根据影像学表现，同时结合其他症状和体征，对疾病的进展状况及预后进行综合评估，可以指导我们在临床上实行个体化治疗，进一步改善卒中患者的预后，降低患者的死亡率、致残率。

颈内动脉系统供应大部分大脑半球的血运，随着年龄的增长，动脉壁内会逐渐出现由胆固醇、钙和纤维组织形成的斑块。当斑块逐渐增多时，动脉就会发生狭窄或闭塞。这个过程称为动脉硬化。斑块一旦脱落，将堵塞脑血管，造成缺血性脑卒中，引起肢体功能障碍，或其它神经功能障碍。颈内动脉内膜剥脱术就是通过手术的方法将颈内动脉的内膜连同增生的斑块一起切除。A procedure by which a surgeon gently removes atherosclerotic plaque that has accumulated inside the internal carotid artery, a large blood vessel which delivers the largest portion of the brain's blood supply. The plaque can generate stroke symptoms by diminishing blood flow to large areas of the brain, or by dislodging small fragments which travel into the brain and interrupt local blood flow.

Multiple studies have determined that CEA is the safest way to reduce stroke risk in the majority of patients who suffer from this serious condition, which is commonly known as carotid stenosis

颈内动脉内膜剥脱术(2000年)