 日志正文
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脑瘤切除术中引起急性脑膨出与急性重型颅脑损伤不同，Becker等认为,颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞效应的减轻或消除有关, 急性脑肿胀也是颅脑损伤手术中脑膨出的主要原因, 其发生机理是外伤后急性脑血管扩张,外力尤其是剪应力使桥脑、中脑、网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害,导致脑血管自动调节功能丧失和麻痹,血管外压力突然解除,引起脑血管扩张、脑血流量及血容量迅速增加。而脑瘤切除术中引起急性脑膨出认为其主要原因为瘤床或其周围出血,其次为损伤引起脑水肿、低血压及呼吸道通气不良等。随着显微神经外科的手术广泛开展及麻醉技术的提高,损伤引发脑水肿及瘤床出血、低血压等情况已很少发生。 很多因颅内血肿致急性脑膨出均由硬脑膜外血肿所致。分析其出血原因:大块肿瘤被切除后,引起瘤床局部压力的明显下降,诱发硬脑膜剥离渗血,最终导致血肿形成,幕上巨大肿瘤,骨瓣形成后,硬脑膜渗血较多,经骨窗缘填塞明胶海绵后悬吊硬脑膜,打开硬脑膜见脑压偏高,穿刺放出淡黄色囊液约30ｍｌ,即见脑组织塌陷,继续进行肿瘤切除。手术快要结束时见脑组织逐渐膨出,检查未见瘤床及深部出血。排除麻醉等原因后,果断拆开悬吊硬脑膜进行探查,结果发现距离骨窗缘约2~3cm处硬脑膜外巨大血肿。血肿清除后,脑组织即刻回缩。这是典型的颅内压力梯度迅速改变所引起出血的病例。此外由于下视丘损伤、呼吸道梗阻引起急性脑膨出。术中损伤下视丘引起脑内血管一过性扩张充血,出现弥漫性脑肿胀、脑膨出。术中气道阻力增大,脑组织膨出,病情十分危重,是由于锁骨下静脉穿刺管滑入胸腔,使大量液体进入胸腔,引起急性心肺受压,呼吸道阻塞,。这种极为罕见情况也应高度警惕,吸取教训。表浅不大的肿瘤，打开硬膜即见脑组织压力较高，手术过程中脑组织压力越来越高，检查体位原来是由于没有头架固定术中头部过度扭曲致静脉回流障碍改变头部位置后不久，脑组织压力逐渐减低。虽然没有引起严重的后果，但应引起高度的警惕。 防治措施:防止颅内压骤然改变,使颅内压梯度差相对稳定，避免引起颅内静脉增高的原因，是预防脑肿瘤切除术中急性脑膨出的关键,特提出以下防治措施:①巨大肿瘤尤其是囊性肿瘤,瘤腔穿刺放液速度不宜过快,否则易引起脑组织过度塌陷,导致硬脑膜剥离渗血而形成血肿。②巨大肿瘤的切除,尤其靠近矢状窦旁肿瘤的切除,硬脑膜上止血要彻底,尤其要重视蛛网膜颗粒出血,决不能以明胶海绵填塞硬脑膜悬吊代替止血。③术中操作要轻柔,尽量应用显微手术,避免过度牵拉压迫脑组织,尤其要注意保护下视丘，及颈内动脉等重要结构，一旦发生意外一定要镇静，避免盲目填塞以免引起急性脑膨出。④术中要保持血压平稳,注意呼吸道通畅,尤其要注意通气管道、输液管道的固定,防止由于体位改变而引起滑脱,误入胸腔或腹腔。⑤一旦发生急性脑膨出,要迅速查明原因,排除瘤床及其周围出血;同时要进行过度换气,推注甘露醇,一般原因引起脑膨出都能得到有效控制。⑥注意纠正不正确的体位，去除引起颅内静脉增高的原因，如果上述治疗无效,应果断进行术中ＣＴ检查或直接进行骨窗缘硬脑膜外探查。绝对禁忌盲目切除膨出脑组织,任何延误诊断与治疗都是极大的错误。 我的相关日志：
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