 日志正文
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近年来，随着癫痫外科学的快速发展，临床上发现脑肿瘤引起的难治性癫痫病例逐年增加。而这种仅有癫痫表现的脑肿瘤的病理表现、治疗方式和临床预后等方面与神经外科常见的脑肿瘤有显著差异。Surgical treatment and prognostic analysis of temporal lobe tumors whose only symptom are epilepsy
患者常规行头颅M R I 平扫和强化扫描，包括轴位、矢状位、冠状位和轴位快速液体衰减 反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLA IR） 序列。行24 h 视频脑电图（videoelectroencephalogram ，V EEG），捕捉2 次以上癫痫症状发作及脑电图表现，术前对致痫灶初步定位。术前通过韦氏成人智力量表中国修订版（W echsler Intelligence Scale for A dult-Chinese R evised，W A IS-R C） 测试判断认知水平。 手术在全身麻醉插管下完成。根据病灶和致痫灶确定手术入路。术中应用条状、格栅状及深部电极，行皮层脑电图（electroencephalogram ，ECoG）监测。用ECoG 监测发作间期的异常放电（Interictalepileptiform discharge，IED），术中ECoG 测得IED 的频率>3 次/m in，确定致痫灶。首先在显微镜下行肿瘤切除术，然后据致痫灶的位置，镜下再行致痫灶切。手术要暴露到小脑幕切迹（tentorium of cerebellum）由硬脑膜形成的，呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑的结缔组织。其后外侧部附着于枕骨横窦沟和颞骨岩部上缘，前内侧缘游离形成幕切迹。切迹与鞍背之间形成一环形孔，称小脑幕裂孔，内有中脑通过。小脑幕将颅腔不完全的分割成上、下两部。当上部颅脑病变引起颅内压增高时，小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能受挤压而移位至小脑幕切迹，手术要暴露出大脑脚和动眼神经。除术或前颞叶切除术或海马杏仁核切除术或软膜下多处横切术或皮层热灼术或选择联合术式。术中反复行ECoG ，直到IED 的频率下降到满意为止。 病检结果多为星形细胞瘤，少枝胶质细胞瘤，神经节细胞瘤，胚胎发育不良性神经上皮瘤，混合性胶质瘤。海马病检见神经元减少和神经细胞固缩，提示海马硬化改变。肿瘤病灶外病检发现局灶性皮质发育不全。术后疗效评估均佳。 仅有癫痫表现的颅内肿瘤往往为低级别胶质瘤，发病部位以颞叶多见，有其特征表现：肿瘤生长缓慢；位于皮层或皮层下，呈局灶性异常，无明显占位效应和水肿；肿瘤临床呈现趋向良性生物学表现，W H O Ⅰ、Ⅱ级，极少Ⅲ级；预后良好，复发少；术后癫痫控制良好。颞叶肿瘤继发难治性癫痫的药物治疗往往欠佳，癫痫的发作导致患者认知功能和心理障碍，因此，一旦确诊，应尽早手术。癫痫外科的目的就是在尽量保证脑功能不受损害前提下，最大限度地控制癫痫发作。准确定位病灶、致痫灶和正常脑功能区的关系是手术成功的关键。致痫灶可为单个，亦可为多个。多项研究认为颞叶癫痫单纯进行肿瘤病灶切除效果不佳，同时切除肿瘤病灶和癫痫起源灶是最适宜的方式。脑肿瘤引起癫痫发作的机制尚不清楚。有研究发现，伴有长期癫痫病史的脑肿瘤患者当中，常常伴发不同形式的皮质发育不全，这可能是癫痫发作的原因之一。另外，颞叶肿瘤可伴发海马硬化，脑深部电极监测显示发作起始于侧边缘结构，提示海马可能是独立的致痫灶，表现双重病理现象。，根据IED 结果，对致痫灶的部位和范围进行描记，显微镜下手术切除肿瘤灶和致痫灶，这样能帮助减少手术对脑功能的副损伤。对病灶和致痫灶范围广泛者，行前颞叶切除术后，如术中深部电极提示仍有异常放电，则要再行海马杏仁核切除术。难治性癫痫术后认知功能的变化越来越得到研究者的视，颞叶癫痫患者术前存在不同程度的认知功能障碍[9]，癫痫发作频率越高和脑电图异常改变越明显，其智商和记忆商就越差。国外有研究显示，术后远期疗效观察发现，大部分一侧前颞叶切除的患者认知功能会有改善，尤其2～6 年后的言语智商改善最大。术后远期M Q 的观察发现，非优势侧手术患者提高明显。国内文献报道6 个月～3 年随访颞叶癫痫术前后的认知功能，发现术后认知功能明显改善。因此，颞叶癫痫手术短期内可引起一定程度的认知功能损害，尤其是优势侧手术者损害明显，但损害并非进行性的，随着癫痫的有效控制，认知功能会得到不同程度的改善。 我的相关日志：
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