 日志正文
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小脑幕脑膜瘤( Tentorial meningioma，TM) 又称天幕脑膜瘤。起源于小脑幕的脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的3% ～ 9%。它包括小脑幕脑膜瘤和小脑幕切迹的脑膜瘤，肿瘤与脑干、脑神经、颞叶、血管、静脉( 窦) 关系密切，且小脑幕本身空间结构复杂，均是手术难度所在。
颅内脑膜瘤的手术入路选择主要根据肿瘤生长点、肿瘤主体位置( 幕上或幕下) 、供血动脉以及与静脉( 窦) 的关系，这也是Yasargil 等分型及其他作者分型的依据。由于部分肿瘤基底较宽大，难以根据Yasargil 方法进行具体分类，所以Gokalp 等简化为外侧、内侧和镰幕交界3型，Bret 等分为前外侧、前内侧、正中( intermedial)、后外侧、后内侧5 型。目前。临床上较多使用的分型方法为Simpson 分级法来评估肿瘤切除范围。 脑膜瘤切除Simpson 分级法 级别切除程度 Ⅰ级手术显微镜下完全切除肿瘤、受累的硬脑膜及颅骨( 包括受侵的硬脑膜窦) Ⅱ级手术显微镜下完全切除肿瘤，电凝或激光处理肿瘤附着的硬脑膜 Ⅲ级手术显微镜下完全切除肿瘤，受累的硬脑膜及硬脑膜外扩展病变( 如增生颅骨) 未处理 Ⅳ级肿瘤部分切除伴有硬脑膜残留 Ⅴ级肿瘤单纯减压［和( 或) 活检］ 参考Bassiouni 的分类，与Gokalp 分型法和Bret 等相比，突出了肿瘤和静脉窦的位置关系，对于具体手术治疗尤其是静脉窦受累的病例具有指导意义。外环型肿瘤主要采取枕下乙状窦后及幕下小脑上入路。如果肿瘤位置靠前，采用颞下入路，这样暴露较清楚，通过切开小脑幕也可处理幕下肿瘤。对于旁正中型肿瘤，根据肿瘤相对于小脑幕的位置选择手术入路，位于小脑幕前部者，结合幕上下位置可采用枕下乙状窦后或颞下入路; 靠近小脑幕后方的肿瘤主要采取幕下小脑上和枕下入路。内环型肿瘤位置靠前，主要采用了颞下入路; 如果肿瘤位置靠后，以幕下为主时则采用枕下乙状窦后入路，以幕上为主时采用枕部经小脑幕入路，均可通过切开小脑幕处理幕另一侧的病变。窦汇周围型肿瘤主要采用幕下小脑上或枕下半球间入路。镰幕交界型主要采用枕部经小脑幕或经镰或幕双侧入路，也可采用了双枕半球间入路、幕上下联合入路。大多数病例采用单幕上或幕下入路即可，除非受入路角度和空间限制，无法直视下切除另一侧肿瘤，才考虑幕上下联合入路。起源于小脑幕的脑膜瘤周围脑池众多，随着肿瘤生长会将周围数层蛛网膜推挤，因而与脑干、周围神经往往界限清楚，手术全切可能性较大。如内环型小脑幕脑膜瘤影像学检查与岩斜或蝶斜脑膜瘤相似，但岩斜脑膜瘤常常与脑干只有一层蛛网膜，易与脑干黏连，全切难度大。术前影像学如果发现肿瘤边缘不规则或瘤脑界面脑干侧出现水肿均提示肿瘤可能难以全切。本组未能全切的病例主要是静脉窦和脑干表面残留肿瘤。术前了解肿瘤与血管，尤其是静脉( 窦) 的关系很重要。对于后方和外侧入路，要了解双侧横窦、乙状窦及其与窦汇的交通; 对颞下入路，要了解颞叶静脉回流方式，如Labbe 静脉、颞叶底面静脉。了解岩上窦、小脑幕与乙状窦的关系以及颈静脉球的位置对于手术计划同样重要。若静脉窦单处受累，可切除后直接缝合重建; 若多处、多根受累时，全切的危险性极大，建议行次全切，术后辅以放疗，可获得满意效果。当肿瘤侵犯静脉窦并使其完全闭塞时，可考虑将受累静脉窦切除，但必须注意保护代偿引流静脉，一旦重要的代偿引流静脉受损将是致命的。如果术前影像学检查及术中发现静脉窦仍有血流，单纯切除受累静脉窦会有风险。虽切除受累静脉窦后再行补片修补术是可行的，但费时费力，不能作为常规操作。术后观察病情变化时，在考虑其他原因的同时要考虑发生急性脑积水的可能，一旦确诊应紧急行脑室穿刺脑脊液外引流术。虽然理想的Simpson Ⅰ级切除小脑幕脑膜瘤复发率低，预后好，但当肿瘤与重要的神经、血管结构联系紧密时，虽残留了一小部分肿瘤，却能大大降低病死率和并发症发生率。脑膜瘤生长缓慢，出现症状一般较晚，对于体积较小的肿瘤，定期随访或选择放射治疗是可行的。单纯通过肿瘤切除程度和术后肿瘤复发率来判定手术效果值得商榷，应当结合症状改善程度、无肿瘤相关症状时间及生存质量等指标综合判定。 我的相关日志：
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