 日志正文
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脑干下端medullary-spinal brain stem tumors肿瘤发病率低,占脑干肿瘤的5%~10%, 由于其位置特殊、结构复杂, 神经外科医生一直将其视为手术禁区。近年来由于显微神经外科技术的飞速发展, 对此部位肿瘤多主张采取积极的手术治疗。一般临床表现吞咽呛咳, 声音嘶哑, 肌麻痹, 眼球震颤, 步态不稳, 强迫头位, 颈痛。影像学检查采用矢状位及轴位MRI检查, 可清晰地显示肿瘤的形态、轮廓、大小及与其周围结构的关系。 脑干是人体的生命中枢, 以往一直被认为是手术禁区。近年来的研究发现, 脑干有很大的可塑性,包括其形态及功能, 目前认为脑干的病变可以行外科手术治疗。脑干肿瘤在颅内相对少见, 依据发病年龄可分为儿童型和成年型, 美国脑肿瘤协会根据生长方式的不同将其分为弥漫型、局灶型、外生性、延脊髓型等类型。70%～80%的脑干肿瘤属于前两种类型, 不同类型的病例治疗方案不同, 有的限制生长, 有的最大限度的外科切除。延脊髓型脑干肿瘤发生率较低, 手术难度大, 临床表现、MRI、病理、治疗、康复及预后均有其特殊性。根据所在位置有两组不同的临床症状: 延髓征和颈髓征。延髓征包括: 恶心呕吐, 发育障碍, 言语障碍, 感觉迟钝, 上呼吸道感染, 睡眠呼吸暂停。颈髓征包括: 慢性颈痛, 伴无力和痉挛的颈髓病。MRI上肿瘤的实性部份在T1WI 中呈长T1 与稍长T1 的混杂信号影。肿瘤大多为良性的低级别的毛细胞型星形细胞瘤, 生长缓慢, 无浸润性生长的行为。少数为纤维型星形细胞瘤及血管网状细胞瘤。延脊髓是神经和传导束聚集的地方, 因而在此部位手术显露困难,致残率和病死率高,手术危险性大,术后并发症多, 预后不良。近年来,随着显微解剖、显微神经外科、神经放射学、神经麻醉学、超声吸引器和激光等技术和设备的迅速发展, 手术效果有明显改善。有人认为由于延髓颈髓交界区的胶质细胞瘤几乎都系低级别的, 很适合实施肿瘤的根治性手术, 且术后恢复较满意。显微手术一般采用保留自主呼吸的麻醉方式, 以利于术中密切监测呼吸变化, 不断提醒术者, 如切除过程中出现呼吸暂停或变慢, 可根据肿瘤的性质决定是否行姑息性治疗, 以免术后无自主呼吸而难以维持生存。传统手术方式一般采用枕后正中入路, 本组患者则采用小脑延髓裂入路。由于小脑延髓裂是位于小脑扁桃体和二腹叶下方与延髓之间向外行的一条自然裂隙, 经此裂隙,通过分离脉络膜和下髓帆, 到达第四脑室及延髓, 桥脑背侧, 显露下至延颈交界区, 上至中脑导水管下口的区域[8, 9]。与枕后正中入路相比较, 不切开小脑蚓部和小脑半球及避免过分牵拉小脑引起小脑功能障碍的并发症, 提高了患者的术后生存质量。同时将C1～3 椎板切除, 充分减压。手术操作时一定要轻柔,避免牵拉, 用微量双极电凝止血, 少许出血予以棉片压迫, 对于较大的血管止血, 应少许分离周围组织,夹闭, 轻轻提起血管, 再电凝。电凝应短暂多次, 反复冲洗, 防止过多热传导损伤周围脑组织。脑干听觉诱发电位(BAEP) 的波形改变非常灵敏, 术中尤为重要, 如若发现轻微的波形改变应暂停操作, 若很快恢复可继续进行手术。如波形改变后未恢复或恢复缓慢则停止手术, 而且提示预后不良。
最后修改于 2012-05-27 21:51
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