脑外科专家 顾建文教授

1 美国电子病历发展

1.1 美国对电子病历理论模型的研究

美国作为世界上IT 技术最发达的国家，其对电子病历（Electronic Medical Record) 理论模型与建设步骤进行深入的研究，根据HIMSS 分析，电子病历(EMR)主要由临床数据存储库(CDR)、临床决策支持系统(CDSS)、受控医学词汇表(CMV)、计算机支持医院医嘱系统(CPOE)、药品管理系统、以及临床文档应用程序等组成。如图1 所示。由图可见，EMR 是建立在CDR 基础之上的。CDR 处于中心位置，CMV( 受控医学词汇表) 能提高CDR 的数据质量，以满足CDSS( 临床决策支持系统)和实现CP( 临床路径) 等工作流组件的要求，CPOE ( 计算机支持医院医嘱系统) 能够为临床医护人员提供强大的支持。CDR、CPOE、药品管理系统及eMAR( 电子药物管理记录) 相结合能有效地提高患者安全和减少或排除医疗错误，将这些软件与CMV,CDSS 和工作流组件等结合在一起，并在EMR 统一架构下规划建设，将形成EMR。为了客观评价医疗机构信息化建设水平，美国HIMSS Analytics 还提出了一套评价医疗机构实施EMR水平的模型，这个模型被称为 EMR Adoption Model，

图1 EMR组成及与CDR的关系图(引用自HIMSS Analytics)

1.2 美国电子病历建设现状

美国对电子病历的研究非常深入，但其应用与研究成果相比还有很大

差距。无线移动医护工作站及腕带系统应用非常普遍，因为无线和腕带系统可以完全避免身份识别的差错，从而避免吃错药等情况发生。美国电子病历应用现状还不够好，一方面是跟美国的医疗体制有关，美国医疗体系最大的特点在于从根本上讲并不成为一个系统，缺乏系统化的设计，同时系统内部各部分之间缺乏有效整合。传统上，美国的医生是在各自的私人诊所里行医的，随着医学的专业化和各种诊断、治疗设备的涌现，医疗资源才逐步向医院集中，不同于我们国家基本上是从80 年代前统一设计的医疗系统中逐步走向多元化的。另一方面，也跟美国严谨、扎实和科学的工作方法有关，严格按照HIMSS 的那8 个阶段分步实施，虽然慢，但基础非常扎实，也完全符合法律的规范。它可以评价从单一的科室系统到完整的无纸化EMR 环境各个信息化建设阶段。该模型中评价等级被分割为如下表所示的八个阶段( 表1) ：

表１ HIMSS EMR Adoption 模型描述

7. 临床信息可以和其它区域健康网络上的主体(比如，其它医院、急救中心、基层诊所、医保机构、监管部门以及病人)通过电子事务共享或者实现电子记录交换。

6. 完整的医生文档或者表格(结构化模板)在至少一个医疗服务环境中实现。 提供临床活动指南的第三级临床决策可以输出对于指南的依顺或者变迁。一个完整的放射PACS系统被实现(比如，所有影像，包括数字的和基于胶片的，可以通过局域网或其它安全网络被临床人员获取。)

5. 闭环医疗管理环境在某一医疗服务环境中完全实现。eMAR和条形码或者其他自动识别技术，比如射频识别技术(RFID)，被集成到CPOE和药房系统来最大化Point-of-care病人安全过程。

4. 医生用的CPOE被引入护理和CDR环境。 循证医学协议相关的第二级临床决策支持被实现。 如果一个医疗服务环境中实现了CPOE并且完成前面的阶段，那么这个阶段就达到了。

3. 临床文档系统(基本体征记录单、护理流程单、护理记录、护理计划表，另外电子药品管理记录(eMAR)系统在至少一个医疗服务环境中被实施和集成CDR可以获得额外加分)。. 具有医嘱错误核对(比如药房中的药品/药品、药品/膳食、药品/检验等常规冲突检查)的第一级临床决策支持系统被实现。 临床人员可以在放射科之外通过机构局域网或其他安全网络从PACS系统实现某种程度的医学影像访问。

2. 主要的辅助信息系统向临床数据信息库(Cl i n i c a l Da t a

Repository, CDR)提供数据满足临床人员对于其结果的获取和回顾。

. CDR中包含受控的医学词汇表(CMV)和临床决策支持系统以及能够检查简单冲突的规则引擎。 (可选加分项)数据成像系统的信息可以被链接到CDR。

1. 实施了所有三个主要的辅助信息系统(实验室、药房、放射科信息系统)。

0 . 实验室、药房、放射科中至少有一个没有实现信息系统。

要达到某个阶段，该阶段包含的所有应用必须被实际运行；只有在所有低级的阶段被达到之后才会考虑更高级的阶段是否达到；一个医院只要在某一个单一的医疗服务环境( 比如一个病区，一个科室) 中实现了3~6 阶段的应用要求那么就可以达到该阶段。

2 日本电子病历建设现状

日本的电子病历系统好，特别是临床医生和护士工作站功能非常强大，它整合了各种临床信息系统的信息以及各种知识库，操作方便。特别是护士工作站，以时间点为竖轴，用图形化界面从治疗、护理、

注射等各个方面全面展示已执行和未执行的各种诊疗事件，可以把各种人为的差错降到最低，患者各种诊疗过程实现完全数字化，医院也完全实现无纸化和无片化。同时还采用笔记本电脑和PDA 实现医生移动查房和护士床旁操作，实现无线网络化。总体上日本的电子病历产品非常人性化，主要有几个特点：

2.1 全图形化界面

整个界面以时间为横坐标，以事件为纵坐标，时间可以按天，也可以按小时显示，另外医嘱、检查及文书等通过不同颜色来表示其状态，非常直观，医生只要通过一个屏幕就基本可以了解病人的基本状态及医嘱执行情况，医疗质量和工作效率都得以大大提高，如表2 表3。

表2 根据医嘱状态所显示的模板名文字颜色

医嘱状态模板名文字颜色

展开橙色

发行–实施前绿色

实施蓝色

实施中止粉色

实施完成黑色

表3 根据检查结果所显示的背景颜色

检查结果背景颜色

无白色

中间报告黄色

最终报告绿色

2.2 功能强大的医嘱系统

日本医生工作站的医嘱系统功能非常强大，是整个电子病历的基石。医生对病人的一切诊疗活动都是通过医嘱系统来实现，它把各种检查单、治疗单、注射单、手术单及用血申请等全部整合到医嘱系统中，对医生来讲，只有医嘱系统，不存在另外再开各种申请单。医嘱分为医师医嘱( 无预约)、医师医嘱( 有预约)、注射医嘱、医师／护理任务等几种。医嘱具有非常丰富的内涵，以注射医嘱为例，它除了常规的医嘱功能外，还增加了很多内容，如表4。另外医嘱执行过程中的状态变化可以通过颜色来进行区分。

表4 注射医嘱的内容

必须项目内容

有无肝功能障碍

登录患者基本信息的「有无肝功能障碍」

项目，会自动显示。

也可通过点击右侧的「…」按键启动，输

入并保存患者的基本信息画面。

当前是否妊娠

登录患者基本信息的「当前是否妊娠」选

项,会自动显示。

也可通过点击右侧的「…」按键启动，输

入并保存患者的基本信息画面。

※当性别是女性时显示。

开始时间

输入注射预定开始时间。

点击右侧「…」按键，设定现在的时间。

结束时间

输入注射预定结束时间。

点击右侧「…」按键，设定现在的时间。

点滴速度输入点滴的速度。

点滴速度单位

输入点滴的速度单位。

点击右侧「…」按键，启动选择画面，选

择点滴的速度单位。

2.3 规范的临床路径系统

临床路径(CP) 是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案根据病情合理安排住院时间和费用。不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为而且，还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。日本电子病历系统包含非常规范的临床路径系统，包括临床路径创建、临床路径展开、临床路径确定、临床路径中断和临床路径结束等内容，医院有一个专门的临床路径审核委员会来审核临床路径的合法性。

2.4 非常齐全的病人信息

病人信息分为基本信息、住院信息和护理信息，但每一个信息都非常详细，如基本信息就有进食嗜好、饮酒履历、抽烟履历、宠物饲养履历等，它对研究疾病与生活习惯的关系非常有帮助。

2.5 安全方便的提示信息

在定义临床路径或输入医嘱时都可以输入适应症等信息，如某种药必须是高压低于150，低压高于80，就可以在输入医嘱时录入该条件，一旦护士执行时不能满足该条件，如血压高于150，就可以自动提醒，避免医疗差错的发生。

3 我国电子病历建设现状与差距

经过近10 年的医院信息化建设，我国医院信息化建设取得了非常大的进展，以福州总医院为例，在医院管理信息系统和临床信息系统的应用上，覆盖面广，形成了一套完整的医院信息系统，实现了医疗信息的全面采集，即在临床业务、经济、药品物资等方面都应用了信息系统，院内每个角落的业务都能够通过计算机信息系统来进行管理；在医疗信息交换方面，基本消除了信息孤岛问题，实现了不同厂商间的系统能够相互交互，例如手术麻醉系统、重症监护系统、心电系统、PACS 系统等能够连接到HIS 中；在医疗流程优化方面，通过门诊一卡通、门诊预交金等管理制度的实行，优化了医疗业务流程，减少了病人排队的次数、缩短了排队时间等，同时也指导了信息系统的建设更上一个新的台阶。但是同时与国外先进水平相比还有许多差距，其表现就是以HIS 为医院信息化建设的基础，缺少一个临床数据信息库，许多临床数据分散保存在不同的系统中，这些系统不具有统一的词汇管理，虽然目前通过上层集成技术实现部分的界面和工作流程集成，但很难高效方便的获取某个病人完整准确的诊疗信息。通过HIMSS 来评价我国的信息化水平，虽然我国医院已经具有了许多较高等级的应用实现，比如，医护工作站、移动医护工作站、药房系统( 包括自动摆药机) 等，可以某种程度上实现了第5 阶段要求的闭环管理；已经具有第3 阶段要求的放射科之外的PACS 影像访问等，但是对于第2 阶段的不完全满足，成为了整个水桶中最短的一块档板，直接影响到了医院整体信息化建设的水平。而第2 阶段所要求的具有可控医学词汇表并能够支持临床决策支持的中心临床数据信息库其核心概念就是形成一个计算机可自动处理的标准化结构化电子病历。

4 我国电子病历建设思路

以上的分析使我们明确了这样一个思路，以实现标准化结构化电子病历为目标，通过一系列的平台和系统建设，使得我国的信息化建设能够达到或接近第6阶段。参照美日两国电子病历建设现状，结合我国实际情况，我国医院电子病历系统主要要开发和实施以下几个主要系统：

4.1 整体框架

以集成平台为基础构建一体化的集成的医院信息系统，满足各分类信息系统或科室信息系统之间工作流集成和数据集成；以临床数据信息库(CDR) 和受控医学术语表为核心建立一个可长久存储和管理的具有标准信息表示和术语标准支撑的医疗数据中心；以一体化医护工作站为数据表现层，充分体现集成带来的信息优势以及一体化带来的便捷。

4.2 系统集成平台

集成平台以IHE 技术框架为基础构建系统集成模型，按照其中规定的系统交互方式实现基于HL7 和DICOM 标准的系统集成接口，实现各独立系统间的工作流集成。以标准化临床数据信息库对信息表示要求为基础，最大程度提供具有计算机可处理能力的临床信息，为构建电子病历核心临床数据信息库提供数据来源。提供一整套基于Web Service 的数据服务接口，以适应一体化医护工作站以及将来医疗研究的数据访问需要。

4.3 功能强大的医护工作站

医护工作站是集成的工作流和集成数据的客户应用体现，功能涵盖原有的医生工作站、门诊医生工作站、护士工作站、移动护士工作站、移动医生查房工作站和病历讨论系统的功能，并实现电子病历的结构化存储、数字签名、痕迹保留和模板录入的功能，同时提供统一的电子病历集成视图和数据集成浏览视图，达到团队医疗，提高系统易用性、优化工作流程和提高医疗质量的目的。

医护工作站中主要包含如下几个模块：

. 病历集成视图

. 计算机化医嘱系统

. 数据综合浏览视图

. 临床路径系统

. 移动医护工作站系统

. 标准化结构化临床文档编辑系统

. 各种知识库系统

. 临床决策支持系统(CDSS)

4.4 医疗数据中心(CDR)

CDR 是所有的病人医疗结果和其他临床数据的一个中心仓库存储，而且是在电子病历解决方案的中心。单个病人信息随着时间的增加信息量也随之增长，为了可长期获得该病人的信息，需要对其信息进行长期存储，这时，就出现异构下的数据长期的管理问题。而医疗文档库，就是把医院信息系统中各个业务系统的数据库的信息抽取出去，通过归档的形式形成一个静态的文档，把它放在中间的文档库，不管有多少个系统，多少个厂家建立的，全部收集起来，归到文档库里面。如图2 所示。CDR 对于电子病历来讲是一个非常核心的部件。同时，要求CDR 要适应各类医疗文档，例如病人的化验报告、放射报告、病理报告，还有PDF 文档、扫描文件、图像文档等，这些文档要能够多元化。

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