中枢神经结核瘤的治疗-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

结核杆菌经血行播散致中枢神经系统可导致结核性脑膜炎或结核瘤。中枢神经系统结核瘤可同时合并肺部等其它部位的结核病，但也可以单独存在。神经系统以外的结核病变。中枢神经系统结核瘤的临床表现与其它颅内占位病变相似，无典型特征。有体重下降、低热和颅内压升高症状，表现为脑膜刺激征、局灶神经功能缺失和癫痫的例数相对较少。脑脊液化验也无明显特征，脑脊液呈蛋白偏高、糖偏低改变，合并有结核性脑膜炎。颅内结核瘤在影像学上复杂多变且无明显特点，与一些其它颅内占位病变很难鉴别。结核瘤以多发病灶为主，而单发病变相对少见。临床上的多发结核瘤病例相对更容易确诊，而且一般不适合手术治疗。脑内的结核瘤以额叶最为多见，其它部位也可能发生，一般位于皮层下。CT和MRI是最常用的影像学检查，不同分期的结核瘤在影像学上表现均不相同，最常见的成熟期结核瘤在CT或MRI上均表现为中心坏死的环形强化病变。但脑脓肿、淋巴瘤、转移瘤和胶质瘤等中枢神经系统其它病变也可有与之相同或相似的影像学表现。有人认为磁共振波谱分析（magnetic

resonance spectroscopy，MRS）能增加诊断结核瘤的特异性。结核瘤在MRS上有较高的脂质和胆碱峰，而N-乙酰天门冬氨酸和肌酸峰较低。中枢神经系统结核瘤如果诊断明确，抗结核药物治疗应是首选治疗方案。经过抗结核药物治疗后，绝大多数结核瘤会缩小或消失[7]。目前对于治疗采用的药物和治疗时间的长短还存在争论。临床上常采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平和异烟肼的联合用药方案，用药周期为12~18个月。多项研究表明结核病的早期诊断和治疗对于结核病的预后至关重要，而中枢神经结核瘤临床表现和影像学上均无明显特点，误诊率高，因此最后诊断仍依赖于病理检查。病理标本的获取方式包括立体定向活检术和直接手术切除。立体定向活检术仅适用于诊断更倾向于结核瘤以外的其它病变或不能耐受手术的患者。对于诊断不明确或神经系统症状进行性加重、出现颅内压增高的患者，积极开颅手术切除病变更为适合。结核瘤在脑内一般位置表浅，多为类圆形的肿物，与正常脑组织有清晰的界限，供血不丰富，易手术完整切除。目前，微侵袭神经外科的概念已经在神经外科领域被广泛认同并应用。结核瘤切除手术的术者在术前应详细了解病情，制定最佳手术入路，手术时在显微镜下应用显微神经外科技术小心分离切除，全切病变的同时努力做到对正常脑组织的最小侵袭。本组病例的死亡率是9%，与先前一些研究和报告的死亡率相吻合。结核瘤手术的死亡原因一方面是中枢神经系统病变手术操作本身存在很大风险，尤其是深部或临近脑干、丘脑等重要结构的病变，另一方面是患者可能合并有肺结核或结核性脑膜炎

增加了手术风险和患颅内感染等并发症的机率。总之，中枢神经系统结核瘤在临床上多不典型，应结合病史、临床表现和影像学检查综合诊断，诊断不明确时应积极行病理活细胞检查或手术切除。手术结合抗结核药物治疗是诊治中枢神经系统结核瘤的有效手段。

手术治疗在显微镜下行手术切除治疗。病变多位于大脑或小脑皮层下，首先临近病变的非功能区皮层造一小的瘘口，探查到病变后再行切除。如果病变较小，术中应沿瘤体与脑组织边界小心剥离，避免损伤正常脑组织，病变一般供血不丰富且与周围脑组织有明显边界，可完整摘除瘤体。如果瘤体较大，可先进行瘤内减压，再分离瘤体与周围脑组织粘连，最后完全切除瘤体。术前行正规抗结核治疗。术后均行正规抗结核治疗1年。病理检查结核瘤的诊断标准是发现特征性的干酪样坏死。所有病例均有相同的病理特征，表现为中心干酪样坏死的炎性肉芽肿，可见散在淋巴细胞、上皮细胞和朗格罕巨细胞。不同的是肉芽肿的范围和坏死的程度。

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