Bobath法治疗小儿脑性瘫痪-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

Bobath法是当前世界各国治疗小儿脑性瘫痪的主要方法，由英国学者Karel Bobath夫妇从50年代起密切合作，共同创造的治疗方法。以神经生理学关于姿势控制和小儿发育学为理论基础，通过控制异常姿势反射，促进正常姿势反射、建立正常运动模式，Bobath疗法取得了显著的治疗效果，在英、美、日、德等发达国家被广泛采用，并成立了专门的Bobath医院。Bobath疗法给患者带来了康复的希望。在我国，于1986年引进了Bobath疗法，并在全国推广。 Bobath认识小儿脑性瘫痪的基本观点：运动发育的未成熟性和运动发育的异常性是Bobath认识小儿脑性瘫痪的两个基本观点。Bobath认为，正常发育的脑一旦受损害，运动功能发育则会停止或迟滞，表现出比同龄儿明显延迟的运动发育或停滞。脑损伤后，高级中枢神经系统抑制调节作用减弱，出现异常姿势反射、异常运动的症状。
1．Bobath疗法的神经生理学意义
1）正常的协调功能：中枢神经系统的的基本机能是感受刺激传导兴奋，对各种刺激和反应具有综合协调机能其功能约在3岁开始成熟，7岁终了。Bobath认为，自主的控制功能是姿势反射活动。小儿脑性瘫痪的主要问题就是这些功能协调障碍，失去上位中枢控制，出现下位中枢的异常姿势反射活动，其中以运动功能障碍最明显。
2）正常的肌张力：肌张力是一种牵张反射，指缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射，表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止肌肉被牵拉。肌张力是维持躯体姿势最基本的反射活动，是姿势反射的基础。小儿脑性瘫痪中表现为肌张力亢进、或肌张力不稳定，时强时弱、或肌张力低下。
3）相反神经支配：正常情况下，在中枢神经调节下同时发生对动作肌的兴奋与拮抗肌的抑制，保持了人的正常运动功能协调。中枢神经系统受损，相反神经支配障碍。相反神经支配过剩表现为痉挛型脑性瘫痪，相反神经支配过少，表现为手足徐动型脑性瘫痪。
脑性瘫痪是中枢性发育障碍，Bobath非常重视自主性姿势反应。强调提出用反射性抑制肢位和关键点的促通手法。使肌张力正常化，阻止病理的反射，促通翻正反应、平衡反应、协调姿势?—运动反应。
2．Bobath评价
在Bobath治疗中，评价是最重要的环节，通过评价，可以了解患儿的病史及引起小儿脑性瘫痪的高危因素，掌握患儿症状体征，分析产生运动障碍的原因、严重程度，做出正确的诊断分型。通过评价设定康复目标，制定出最佳治疗方案及具体方法。
脑性瘫痪患儿的障碍是多方面的，评价时需理学疗法师、作业疗法师及语言治疗师一起参加评价，对小儿脑性瘫痪患儿进行粗大动作发育，动作的不协调、不完全性、原始反射的残存，以及异常姿势反射病态方面进行评价。
1）运动功能迟滞的评价
（1）小儿反射发育：正常小儿的反射随着神经系统的发育在不断完善，表现出一定的消长规律，评价时按各种反射的检查方法检查原始反射、立直反射、平衡反射的发育情况。
（2）评价姿势与与运动功能：从运动是否均衡了解小儿抗重力肌的发育，脑性瘫痪患儿由于抗重力肌发育障碍，表现出明显的异常与延迟。主动、自动反应，翻正、平衡、保护性伸展反应是正常姿势反射最基本的自动反应的一部分。
2）异常姿势与运动模式的评价
在评价异常姿势时，要分析产生异常姿势的原因，以指导做出治疗方案。
评价主要姿势有：
（1）头的控制：能否竖直、有无头背屈或偏向一侧，或左右摇晃；
（2）卧位时全身呈非对称姿势，仰卧位呈非对称性紧张性颈反射姿势；俯卧位时不能抬头，头低臀高位；
（3）上肢内收、内旋屈曲，肘关节不能支撑体重；手握拳、拇指内收；
（4）坐位前倾或长坐位不能保持，或双膝关节屈曲呈“W”型坐位；
（5）爬行呈兔跳式爬行；
（6）立位时屈髋、屈膝、剪刀步、尖足等；
（7）全身肌张力低下或不随意运动。
（8）体位转移，从卧位到坐位到站立位的转换完成困难。
3）肌张力的评价
评价时按肌张力的类型、强度、分布状况进行详细地记录，根据肌张力变化，Bobath将小儿脑性瘫痪分为痉挛型、手足徐动型、肌张力低下型等。
4）结合小儿年龄特点评价
小儿生长发育具有一定的规律，评价运动发育、反射、姿势时，要结合小儿的年龄特点。3个月以前小儿脑组织发育未成熟，临床上较少出现症状，诊断比较困难，所以要特别注意观察原始反射、反射姿势、了解高危病史、早期症状，从中发现问题。根据评价结果，设定康复的短期目标和远期目标，设计出治疗方向。要掌握Bobath的治疗，必须注意关键点的控制、促通和感觉刺激。
3．Bobath的治疗
脑性瘫痪是运动发育的未成熟性和异常性，治疗的基本点就是抑制异常姿势、促通正常姿势。
1）控制关键点，反射性抑制
治疗师在治疗中控制身体某些关键点，抑制异常姿势反射活动，自然地诱发出患儿的潜在功能。
（1）反射性抑制伸展姿势：主要采用抱球姿势，使头部前屈，患儿在仰卧位、坐位均可进行，使伸展状态的患儿头部、颈部、躯干前屈，上肢内收、内旋，屈髋、屈膝，全身呈屈曲模式，对伸展模式起到了抑制，从而促通屈曲姿势。
（2）反射性抑制屈曲姿势：使患儿呈俯卧位，双上肢伸展，头与脊柱保持呈直线，充分伸展脊柱，抑制屈曲。
（3）头部回旋：可破坏全身性伸展和屈曲模式，诱导出体轴内回旋，四肢外展、外旋模式和内旋、内收模式。
（4）肩胛带及上肢：保持肩胛带向前方突出则全身屈曲占优势，能抑制头向后方过伸展的全身伸展模式状态。只要是伸展上肢做诱导伸出时，就能保持肩胛带向前方突出位。如果使肩胛带回缩，会使全身伸展模式呈伸展优势，可以抑制因头前屈而致的全身屈曲模式，而促通抗重力伸展活动，可直接操作。或用上肢来保持肩胛带的肢位变化。
（5）躯干：(脊柱部)：躯干部前曲，全身成为屈曲位，会抑制全身性伸展模式和促通屈曲姿势、屈曲运动、对仰卧位全身性伸展模式强的肌紧张障碍手足徐动型，使用强制屈曲躯干是以减少全身过紧张为目的常用手法之一。
躯干部的后屈伸展，使全身伸展位占优势，成为抑制全身性屈曲模式。躯干回旋可以破坏全身性屈曲、伸展模式，促通体轴回旋运动和四肢回旋运动。
（6）下肢、骨盆带：骨盆带的操作主要在坐位、立位使用。骨盆带后倾坐位时，上半身屈曲位占优势，下肢伸展位占优势。立位时成后倾姿势及全身性伸展模式。骨盆带前倾坐位时上半身伸展占优势，下半身屈曲优势。立位时则成前倾姿势及全身屈曲模式了。
2）促通
使患儿获得有主动、自动反应和动作技巧。不断地利用抑制-促通手法，最大限度地诱发出患儿潜在能力，建立正常肌张力、动作模式、翻正反应及平衡反应。
(1)颈翻正反应的促通：从仰卧位反正反应的促通可诱发出侧卧位、俯卧位，而且也可以能从俯卧位诱发到仰卧位体位来。但不是以被动操作使之翻身，而是通过促通头翻正反应以诱发肌的收缩达到正中位。对称性姿势、抗重力伸展活动，以及上肢和下肢的分离运动等正常儿发育协调模式，从而使患儿体验正常的运动感觉。
(2)上肢保护的伸展反应：上肢保护的伸展反应，在拥抱反射消失后5个月时出现。先为手向前方伸展，8个月起向侧方，10个月后向后方保护伸出手的发育反应，一生中持续保持。

(3)平衡反应的促通：在仰卧位、坐位、立位等肢位来促通。可以配合使用大球、滚筒、平衡板等辅助训练器具进行。
3）感觉刺激
刺激固有感受器和体表感受器。用于全身低紧张或同时收缩障碍的难以控制姿势的失调型和手足徐动型。
（1）加压或负重：一边施加压迫，一边配合抵抗或单独的使用体重负荷，以对躯干、四肢进行自动调整运动为目的。可以在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种体位进行。
（2）放置及保持：将肢位按要求放在一定的位置上，或肢体在无帮助的情况下，停留在某一位置。肢体重量的刺激正常姿势反应的反馈，对姿势变化自动的肌肉调整。可在仰卧位、俯卧位、坐位、立位等各种姿势做上肢、下肢各种肢位变化，目的是提高肌群的收缩和固有感受器的感受性。
（3）拍击：刺激固有感受器、体表感受器来提高肌紧张的方法，对四肢、躯干规则或不规则地用拍击手法而达到肌紧张目的，为获得能自动的保持肢位的促通手技。
抑制性拍击：叩击刺激固有感受器和表在感受器而使颈部、躯干部、四肢的肌张力增大，力图使桔抗肌活化方法为抑制性拍击。
压迫性拍击：拍敲同时作用于主动肌、拮抗肌、协同肌，企图达到姿势紧张增大。
交互拍击：为了保持患儿很好保持中间位情况，对于足徐动型、失调型患儿做交互拍击，也为了促通痉挛型儿童的平衡反应而使用。
搓擦性叩拍：对特定的肌肉和其皮肤给予强力的刺激，以增高主动肌和协同肌活性为目的。

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脑外科专家 顾建文教授

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