脑外科专家 顾建文教授

转：余新光主任、解放军总医院神经外科(100853)

    专科医师培养和准人制度是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。美国是世界上最早实施专科医师准人管理制度的国家之一。

    1917年,美国组建了第一个专科医师委员会—眼科委员会; 1924一1932年, 耳鼻喉科、妇产科、皮肤科等专科委员会相继成立; 1933年, 全国性的专科准入管理联合组织—美国专科医师委员会成立。

    20 世纪中期以后, 德国、英国、法国等西欧国家,以及中国台湾、香港等地区亦逐步建立并推行了专科医师准人管理制度。实践证明, 建立专科医师培养和准人制度是提高医学人才素质、保障医疗服务质量的有效机制。医学教育学制和办学形式多样、住院医师培养的软、硬件条件不成熟和缺乏专科医师培养体系,已经成为我国医师培养与管理的三大“ 硬伤” 。而这直接导致我国医师队伍整体水平不高。

    我国在医师数量基本满足需求的情况下, 应该重点提高医师队伍质量。医师队伍毕业后教育应基本上遵循“ 住院医师培养, 专科医师准人” 的原则。要做的事情包括: 改革现行医学教育体系中不合理的部分, 建立健全医师管理制度, 当务之急是建立保证医疗服务质量的主力军—专科医师的培养和准人管理制度, 以完善整个医疗体系框架, 将各种问题的解决纳人正确轨道。完成这样一件大事, 需要科学的决策, 需要法律法规的保障, 需要持之以恒的改革。

—摘自张灿灿 阎丽新 罗刚“ 专科医师制度函待启动”

 

一、我国和美国神经外科专科医师培养训练的不同特点及思考

    在我国, 神经外科专科医师的教育培养与美国有很大不同。正规医学院校的学生直接由高中毕业生经高考录取, 学制为4 一5 年, 少数为7 年, 毕业时前者获学士学位, 后者获硕士学位, 进人医院后, 直接或经过1 一2 年轮转, 分配到神经外科, 成为专科医师, 然后经过5 一7 年的住院医师培养训练, 考试合格后成为主治医师。在美国, 医学生进入医学院校前, 首先攻读大学的其他公共专业, 获得学士学位,5 年学制的医学院校毕业后, 获得医学博士学位(MD ), 有意向成为神经外科医师者, 申请大学附属医院的神经外科的住院医师职位(residency ), 完成严格的住院医师训练科目(residency program )。住院医师其间或其后(多数) 再申请一个神经外科附属专业进修培训(fellowship ), 为期1 一2 年, 经过医师委员会的考核认证之后, 才能成为一个有合格证书的专科执业医师(diplomat e )。相比之下, 我国的年轻医师在成为专科医师之前, 缺乏正规、系统和严格的培训, 再加上大学教育体制的不同, 在知识结构和水平上更显得有些“ 先天不足” , 在某种程度上限制了进一步的发展和能力的提高。此外, 目前在一些医院还有“兼职” 的神经外科医师, 其医疗水平难以保证。因此,近年许多有识之士, 正在呼吁和积极探讨如何加强专科医师培养和规范准人制度, 尽可能地与国际接轨。神经外科是公认的复杂、尖端和高风险的学科, 这项工作尤显重要性, 应该有更多的神经外科专家在探索疾病诊疗的同时, 更加积极地参与专科医师的培养和教育工作中来, 探讨符合国情和国际J惯例的做法。美国在此方面有较长历史, 又延承了欧洲的一些制度, 值得参考和借鉴。以下笔者仅就在美国研修和几次参观访问期间所观察了解的有关情况, 结合从互联网查找到的信息, 对美国神经外科专科医师培养做一初探, 仅供参考。

 

二、相关的管理机构及职能

1.SNS (Society of Neurological Surgeons ) 神经外科医师学会,19 2 0 年由Harvey cushing 在Boston 组织成立, 是世界上最早的神经外科学术社团。虽然在第一部学会章程中明确规定两点目的: (l) 发展神经外科; (2 ) 医学教育和专科培养, 但早期的兴趣主要集中于外科手术, 而对科学研究和住院医师训练关注较少。由于规模小, 很多年轻的神经外科医生没能人会, 故于1932 年组织成立了Harvey Cushing Society, 后来改称美国神经外科医师协会(AANS,American Association of  Neurological Surgoens)o 成为神经外科的代言组织。其会员在世界范围内已有6000余名。而原来的SNS逐渐认识到了在医学教育中占领导地位的重要性, 不断加强在学科领域特别是教育方面的投人。其在教育方面最重要的贡献是: (l) 于1983 年设立全国神经外科住院医师匹配系统(National Neurological surgical Residency Matching program ), 通过计算机系统对申请住院医师培训的人员以及培训基地进行合理匹配, 增加了双向选择的机会; (2 ) 负责神经外科附属专业(subspecialty) 进修培训资格的认证, 由“ 附属专业训练认证委员会( Committee on Accreditation of Subspecialty Training , CAST )” 具体实施。

2.ABMS (American Board of Medical Specialty ) 美国医学专科医师委员会, 是全国性的医学专科准人管理联合组织, 成立于19 3 年。管理陆续下设的24 个专科医师委员会。

3. ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education ) 毕业生医学教育委任委员会, 负责全美获得MD 的医学毕业生的住院医师训练项目的评价和认定, 并通过下属的住院医师训练评论委员会RRC (Residency Review Committee) 对各项目的实施情况进行实地审查。

4.ABNS (American Board of Neurologic Surgery )美国神经外科医师委员会, 1939 年由SNS 和Harvey Cushing society 的部分代表讨论酝酿成立, 其现任委员会成员有14 人, 来自北美洲国家。总部设在休斯敦, 现任主席为Ralph G.Dacey。主要负责考核和认证神经外科专科医师资格, 颁发证书。至1990 年, 共给3672 人颁发了资格证书。新近, 新的委员会十分强调专业医师的继续教育和技能的巩固和不断提高, 正致力于资格的持续认证问题。

 

三、神经外科住院医师培训

1.总体情况: 神经外科住院医师培训时间为6 一7 年。一般情况下每年每个基地只提供1 一2 个位置。对申请者的基本要求是必须获得经过认证的美国和加拿大医学院校的MD 学位, 来自其他国家者, 需要外国医学毕业生教育委员会(ECFMG) 的资格证明, 同时, 需要通过美国医学执照考试1和2 级(USMLE Step1, step2 )。毕业后第一年(Post Graduate Year One ,PGY-l) 为外科实习医师年, 一般不属于神经外科专科训练, 这一阶段的训练可以是在美国各地。此年结束经过考核通过后,才有资格进人第二年(PGY-2 ), 开始神经外科第一年(NS -1) 的训练。此后, 每一年结束时, 经过指导教师的考核, 通过后才能进人下一年。临床训练以神经外科重症监护、创伤、肿瘤、血管病、小儿神经外科、脊柱外科为主, 同时也有立体定向、功能神经外科以及神经内科、神经病理和神经放射等相关内容。有严格、详细的训练课程指南。后期有1-2 年的实验室工作经历, 可完成有一定水平的研究论文。那些想获得生物医学科学学位PhD 的住院医师, 需要另外多花1-2 年的时间, 完成基础研究和论文。最后一年为总住院医师, 全面负责病房管理, 通过大量手术, 提高外科手术水平, 同时也积累了行政管理水平和处理社会、心理、医学伦理问题的能力。

2.内容安排: 虽然各个培训基地在具体项目安排和实施上有其不同要求、特点和灵活性, 但其内容结构大致相同。下面所列为美国著名的Johns Hopkins 医院神经外科住院医师培训计划的内容。PGY -1 : 第一年为实习医师。为有意成为神经外科医师者设计如下内容: 大外科轮转11个月,神经科学1 个月。前者包括普通外科、骨科、胸外科、心外科、小儿外科和外科重症监护室。重点是外科手术前后观察、外伤的处理、神经重症疾病的药物治疗和外科操作的基本技能。后者包括神经内科病房及重症监护病房、神经放射、神经眼科、神经病理。PGY-2 和PG Y -3 : 第二、三年属于低年资住院医师。这两年主要在颅脑肿瘤、脊柱脊髓外科、脑血管病外科和神经外科监护室工作, 每个科2 个月。直接管理病人, 有大量的时间参与手术并提高手术技能的机会。每个科都有各自的学术讨论会。PG Y -4 : 第四年开始属于高年资住院医师。这一年分为三块, 每块4 个月。第一块为高年资或总住院医师, 全面负责病人的整个医疗过程, 从门诊的处置、收容、手术到术后管理。第二块时间在小儿神经外科, 全面处理该科诊疗的的各个环节。第三块为功能和立体定向神经外科, 包括癫痈、运动障碍疾病、立体定向放射外科, 疼痛和微创技术。这一年作为高年资住院医师还有机会在脑血管外科提高血管外科的技巧。第四年是为了全面增加神经外科经验, 提高所负责任的层次水平, 达到神经外科执业医师认证所必须的临床要求。PGY -5 和PGY -6 : 这两年为研究年。可从事基础和临床研究。基础研究可以在学校各个实验室进行。对临床研究有兴趣者可以在公共卫生学院完成研究, 也可在合作单位国立卫生研究院NIH进行。如果合适, 在其他单位实验室或研究机构进行研究也可考虑。PG Y -7 : 最后一年是高级专科训练。同时, 作为医院科室的主任助理(Assistant Chief of Service,

ACS ) 和医学院指派的讲师, 承担一部分行政管理和教学工作。ACS 在上级的监管下, 独立完成临床工作, 全面负责3 个成人神经外科组、脑肿瘤组、脊柱脊髓组、神经血管组的病人的全方位的病房管理。

3.训练大纲

神经外科医师大会(Congress of Neurological Surgoens)近年通过了一部长达数十页的神经外科住院医师课程指南(Resident curriculum  Guideline for Neurosurgery ), 其目录和内容为:

基础部分

神经解剖

神经生理

神经病例

神经药理

神经病学

神经放射学

临床总论部分

水、

电解质、营养

一般重症监护

感染

行医管理, 法律和社会经济问题

神经外科临床部分

脑血管外科

神经外科肿瘤学

神经创伤和神经外科监护

疼痛治疗

小儿神经外科

周围神经系统外科

脊髓外科

立体定向和功能神经外科

这项指南的特点是,

(l) 内容详尽, 对每一部分所应掌握的知识或技能都作了明确细致的要求;

(2) 针对性强, 对低年资、中和高年资人员分别做出要求; (3 ) 重视能力, 所有项目, 无论基础知识还是操作方面的要求, 都是基于提高临床能力考虑的(competence -based )。虽然这是一部理想的全面指南, 但各个培训基地还是会根据实际情况进行安排。完成这些训练内容的途径, 主要是上级的指导, 实际操作, 自学和参加各种学术活动。

4 .学术活动

美国各个医院共同的特点是学术交流的气氛很浓, 各种形式的学术会议时间固定, 安排紧凑,形成常规。除了上级医生每日病房巡诊, 术前术后讨论, 教授的每周查房(Rounds ) 等常规活动外,每周还有各种临床病例研讨会(Conference ), 涉及诊断和外科治疗、神经放射、神经病理等、死亡与致残原因等, 各种专题讲座(涉及临床或基础研究, 科研的阶段报告, 医学伦理和社会问题等, 讲演者可以是本院人员, 也可是外单位知名学者)。会议多安排在早上7 点左右开始, 可能备有早餐,故不影响当日的正常手术。来者签到, 登记备案。每月或每两月一次的“ 刊物学习俱乐部” (Journal Club ) 一般安排在下午, 晚餐常由公司赞助提供, 内容是住院医师每人将事先阅读过的最新专业期刊杂志上的一篇文章做以评述, 共同讨论。鼓励年轻医生参加各个有关学会的年会(Annual Meeting )、尸体手术人路解剖训练班(work shop), 费用优惠。以下是休斯敦贝勒医学院(Bay lor college of Medicine ) 神经外科的学术活动安排:

5.工资报酬与工作时间(duty hurs ) : 美国神经外科住院医生的工资收入并不很高, 以Barrow Neurological Institute 为例,2000 年的标准是: 第二年38 626 美元, 第七年47 424 美元。当然, 同时提供医疗保险和其他诸多福利待遇。住院医师工作劳累是无法改变的现实, 但以前往往过度强调其责任的一方面, 忽视了对其健康状况的影响, 以及可能带来的不良后果。1984 年, 在纽约医院, 一个

叫Libby Zion 病人的意外死亡, 据说是住院医师过度劳累导致工作效率下降造成的, 由此引发了一系列关于工作时间的争论。工作时间包括临床和参加学术活动的时间。2003 年7 月l 日A CGME 规定了

住院医师的工作时间:

(l) 每周不超过80 小时工作时间;

(2 ) 处理病人的时间每次不连续超过24 小时, 间隔时间大于6 小时;

(3) 每7 天中有1 天完全脱离医疗工作和责任;

(4) 两次值班间期至少有10 小时的休息。

四、附属专业的进修培训(Fellow ship )

如前所述, 多数住院医师在完成培训后, 要进一步在神经外科的附属专业中选择一项进行深造和培训。神经外科医师学会负责医院神经外科附属专业进修培训资格的认证, 由“ 附属专业训练认证委员会

CAST  具体实施。表1 列出的是所指定的各个附属专业进修培训基地:

五、专科医师资格的认定

ABNS 为自愿申请者进行神经外科专业医师的资格认证。

资格认证的主要的条件和认证程序是:

(一) 神经外科训练

1. 基本技能训练(实习医师或类似训练年) —12 个月至少6 个月时间在其他外科, 神经内科可达3 个月。

2.神经外科住院医师培训—60 个月(至少)至少有36 个月投人于核心神经外科, 至少有一年做高年或总住院医师, 负责病房管理和其他行政事务, 且在一个机构须连续工作24 个月以上。其余时间在分配在与神经外科有关的部门如神经病理、神经放射、神经内科和研究科室, 也可分出一些时间到脊柱、小JL神经外科、脑血管外科。

3.特殊考虑: 有些住院医生培训项目虽没有经过AC G ME 批准, 但可以提前向妞NS 提出申请,如获准许, 也可视为有效。

4.培训负责人的签字证明: 需要项目负责人提供证明信, 证明申请者已完成所要求的专业训练, 表现满意, 通过初级考试, 推荐其作为有独立行医能力的专科医生从事神经外科, 并获委员会的批准。

(二) 初级考试(笔试)

考试每年一次, 题目由A BN S 提供, 内容包括基本临床技能, 重症监护, 神经解剖, 神经生物,神经内科, 神经病理, 神经药理, 神经放射和神经外科, 以及其他有关知识。正在进行住院医师培训以及完成培训者均可报名考试, 既是为获得证书准备, 也是为自我检测。

如果不能通过初级考试, 培训就不能结束, 也无法得到项目负责人的签字证明。

(三) 委员会认证

1.申请必备条件: 包括表格, 收治病例名单(连续一年以上超过10 例, 且第1 例是近2 年的), 推荐信, 行医执照(Licensure ), 具有医院职员基本权利证明。

2. 口试: 笔试合格后, 五年内需要进行口试。口试持续3 小时, 从一个临床病例人手, 考查诊断、治疗等有关问题。如果不能通过, 可以申请补考。

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