脑外科专家 顾建文教授

十一、查对制度

     执行医嘱查对制度：

     1．执行医嘱时要进行“三查七对” 和 “一注意”操作前、中、后查,对床号姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、注意观察用药后的反应

     2．清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用

     3．给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动,裂缝,给多种药物时要注意配伍禁忌

     手术室查对制度：

     1．接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药

     2．手术前必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药

     3．手术前与缝合前清点所有敷料和器械数

     4．术中输血、补液及用药,严格执行查对制度,术后需将未用尽的药品处理

     输血查对制度：

     1．查采血日期、血液有无凝血块或溶血,查血袋有无破裂

     2．查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集

     3．输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型,无误后方可输入

     4．输血完毕应保留血袋24小时,以备必要时送检

     供应室查对制度：

     1．准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度

     2．发放器械包时查对名称、消毒日期

     3． 收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况

     特殊检查查对制度：

     1．检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的

     2．诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

     3．发报告时查对科别、病房

    

十二、临床用血审核制度

     一、 临床医师应严格掌握输血指征,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术,提倡成分输血

     二、 临床输血前经治医师应向患者及家属交待有关输血的必要性和可能发生的后果,签署输血同意书正常手术用血和治疗用血应提前一天申请,由经治医师填写《临床输血申请单》,由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交输血科双方进行逐项核对、签字验收

     三、 紧急输血时,患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字,同时签署授权委托书；为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字原则上由科主任负责签字,同时经治医师签字,科主任无法及时赶到时,为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字,至少2名医师签字,同时医疗总值班或医务科签字写明当时的患者病情需要紧急抢救,无法联系到患者家属的具体情况抢救结束后书面报告医务科或院总值班,由医务科备案,并记入病历

     四、 对于Rh阴性和其他稀有血型患者,必须提前三天将《临床输血申请单》和血样送交输血科,以备和哈尔滨市中心血站联系

     五、 在本院进行输血者应按规定进行ALT、HBsAg、抗HBs抗体、HBeAg、抗HBe抗体、抗HBc抗体、HCV、HIV1/2、梅毒检查

     六、 配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、受血者和供血者血样,复查受血者和供血者ABO血型,并常规检查患者Rh血型等项目,检查准确无误后,方可进行交叉配血和发血

     七、 血液发出后,必须将患者血液标本保存24小时备查,临床科室输血完成后应将血袋保存24小时,待患者无不良反应后方可毁型

     八、 输血科二人值班时,交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时,操作完毕后自己复核,并填写配血试验结果

     九、 要认真做好血液出入室、核对、领发的登记,有关资料需保存10年

     十、 血液从输血科发出后一概不得退回

    

十三、医疗新技术准入与管理制度

     医疗新技术准入制度：

     一、 申请开展新技术临床试用和专项技术临床应用的科室应当提交项目的立项申请书；可行性研究报告,主要包括开展该项技术的相关设备和设施情况、学科和人员资质条件、技术需求状况和成本效益分析等内容；撰写可行性方案,制定医疗技术损害处置预案

     二、 申请开展新技术临床适用的,除提供上述材料外,还需提供国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料其中,涉及医疗器械、药品的,还应当提供相应的批准文件

     三、 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度,并符合伦理规范,必要时需经伦理委员会批准后,方可临床实施

     四、 拟开展的新技术应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性,地方性医疗新技术须由中级以上职称人员主持,国家、国际性医疗新技术须由副高级以上职称人员主持

     五、 医院组织相关方面的专家进行技术项目准入评审

     六、 经评审,由专家对技术项目提出评审意见医院应当自根据专家的评审意见做出是否予以准入决定

     七、 新技术临床适用或者专向技术临床应用时,发生重大医疗意外事件的或可能引起严重不良后果的；立即暂停临床（试）用并上报医务科

     八、 各科室应加强对医疗技术临床应用的质量控制,制定规章制度和操作规范,建立技术档案

     医疗新技术管理制度

     一、 集体讨论制度：医疗新技术提出后为保证其安全有效地应用于临床,每一例医疗新技术开展前,有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献并收集、整理,写出书面可行性报告,制定相关意外情况应急预案,并提交科室主任进行全科集体讨论,并由科主任签字后上报医务科审查备案

     二、 知情同意程序：为对患者的生命安全负责,尊重患者的知情同意权,在开展医疗新技术前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交待医疗新技术给患者带来的好处和可能存在的问题,尊重患者及委托人意见,并签字同意

     三、 医大二院专家委员会主要负责医疗新技术立项准入审核,所开展的新技术项目的中期评估,新技术成果评审等

     四、 医疗新技术的开展必须将患者的安全放在首位,严格医疗器械、药品及操作人员的相关管理制度,定期进行质量安全检查、总结,确保患者安全

     五、 用于科研的新技术免收患者相关医疗费用,应用于临床的医疗新技术,按照国家及相关部门物价标准收取费用

     六、 参与医疗新技术的住院医师、实习医生、进修人员必须在上级医师的指导下进行相关医疗活动,不得独自开展医疗新技术

     七、 医疗新技术一经开展即应完善对疗效的评价分析,不断总结经验,改正不足,使其更加完善

     八、 各项新技术经过一段时间的临床使用,积累了一定的病历数后可申请新技术成果评审

     九、 医院根据医疗技术临床应用的实际情况,及获得医疗新技术成果奖情况,将医疗新技术项目适时调整为专项技术或常规技术项目

     十、 每年年末对本年度内已经完成成果评审的项目进行成果奖评审,并根据评审的结果给予奖励

    

十四、病历书写基本规范与管理制度

    

     一. 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

     二. 病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

     （一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

     （二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

     （三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

     （四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

     （五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

     （六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2． 进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

     （七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。

     （八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

     （九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

     （十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1． 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2． 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

     （十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

     （十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

     （十三）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

     （十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

     （十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）应该按《安徽省住院病历书写规范》要求书写，签字的左边必须带反斜线带，请上级医师批阅，不得冒签，一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

     （十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

    

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