脑外科专家 顾建文教授

记忆口诀

一交二查三讨论，两分两诊为（危）写（血）新书

一交：交接班制度

二查：查对制度、三级医师查房制度

三讨论：术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难危重病例讨论制度

两分：手术分级管理制度、分级护理制度

两诊：首诊负责制度、会诊制度

为（危）：危重病人抢救登记制度

写（血）用血安全

新：新技术准入制度

书：病历书写和质量管理制度

一、首诊负责制度

     1、 首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室,该科室的当班接诊医师即为首诊医师首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人,而应热情接待,详细检查,认真书写病历,并提出诊断和处理意见,对病人进行施救

     2、 首诊医师诊查病人后,认为确系他科疾病,仍应进行必要的紧急处理,可提请有关科室会诊或提出转科申请,不得擅自更改分诊科别若病情复杂、涉及多种疾病,须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊

     3、 凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人,首诊科室和首诊医师先承担诊治责任,及时邀请有关科室会诊,在未确定接受科室之前,首诊科室和首诊医师要对病人全面负责

     4、 经会诊确定为他科病人后,首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录,向接受科室医师在床旁交接病人

     5、 病人如确需住院,须待病情稳定、允许转送时,在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系,落实好接收病室

     6、 若病人因特殊情况需转外院治疗,首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意,同时报告医务科或医院医疗值班室

     

二、三级医师查房制度

     1、 三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成科主任有权根据院内有关规定,对科室内医师进行治疗分组

     2、 查房的次数及参加人员

     住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次；

     主治医师查房每日1次；

     主任医师查房每周1—2次；

     科主任查房每周1次；

     对重危患者、手术后患者,住院医师应随时观察病情变化,及时处理,必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；

     3、 科主任、主任医师或主治医师查房时,应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加

     4、 各科室固定科主任查房时间,如无重特大事件,不得改变科主任查房的患者,由主任医师提前2天提出

     5、 医务科及医疗质量管理委员会负责定期或随机检查临床医疗科室的执行情况；

    

三、疑难病例讨论制度

     1、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论,必要时可通过医务科组织全院病例讨论

     2、 会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案

     3、 经治医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备

     4、 经治医师应做好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中

    

四、危重患者抢救制度

     1、 医护人员发现患者病情危重需抢救时,应立即进行抢救,并填写病情危重通知单,对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交待并签字,放入病案,若病情紧急可口头交待,但需两名以上医师在场,病情危重通知单可后补,若患者家属未能及时赶到,需有科主任签字

     2、 接受成批危重患者抢救时,应在抢救同时报医务科或主管院长

     3、 凡需抢救的危重患者,均由科主任或正、副主任医师负责组织,必要时设科或院抢救组

     4、 各科室均应设立抢救室,备齐抢救物品,定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况,做好记录抢救室内的各种物品非经科主任批准不准出室或做他用

     5、 需请院内其他科室协助抢救时,可用电话或去人邀请,应邀请者应及时前往,需邀请院外人员来院抢救时,报医务科协调解决

     6、 对需要抢救的危重患者,有关医技科室、手术室等,应积极主动进行配合,不得以任何理由拒绝或拖延

     7、 严格执行危重患者抢救的交接班制度,实行床旁交接班,负责抢救的医护人员要密切观察病情,及时正确做好各种记录并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况

    

五、会诊制度

     1、 凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊

     2、 会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院际间会诊

     3、 急诊会诊由邀请科室医师提出,被邀请医师必须10分钟内到场,不得拖延

     4、 科内会诊由住院医师或主治医师提出,科主任负责召集,本科医务人员参加

     5、 科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单,应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录可以自行活动的患者,可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊科间会诊时,经治医师应在场

     6、 院内会诊：凡需三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时,可申请院内会诊,由申请科主任或副主任主持

     7、 院际间会诊：遇有本院诊治困难的疑难病例,需请他院会诊,由科主任提出,经医务科与他院联系,确定会诊时间,由医务科,申请科室派人乘车前往迎请并在他院医务科办理会诊手续会诊由申请科主任或副主任主持,医务科派人参加夜间需请他院会诊时,由总值班行使医务科职责

     8、 凡科内、科间、院内及在我院的院际间集体会诊,经治医师要做好会诊前的准备工作,详细报告病情,做好会诊记录主持人要进行小结,夜间科间急症会诊可由值班医师担任值班医师处理和决定有困难时,应及时请上级医师解决

    

六、手术分级管理制度

     为规范及加强我院各科室手术的分级管理,提高医疗质量,促进医疗技术和手术医生的健康有序发展,经医院组织讨论通过,制定我院手术分级管理制度：

     (一)、手术分类

     根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类：

     1、四类手术：手术过程简单,手术技术难度低的普通常见小手术

     2、三类手术：手术过程不复杂,手术技术难度不大的各种中等手术；

     3、二类手术：手术过程较复杂,手术技术有一定难度的各种重大手术；

     4、一类手术：手术过程复杂,手术技术难度大的各种手术

     (二)、手术医师分级

     所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级

     1、住院医师

     2、主治医师

     3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上

     4、主任医师

     (三)、各级医师手术范围

     1、住院医师：在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握四类手术

     2、主治医师：熟练掌握三、四类手术,并在上级医师指导下,逐步开展二类手术

     3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术,在上级医师参与指导下,逐步开展一类手术

     4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术,在主任医师指导下,开展一类手术亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术

     5、主任医师：熟练完成各类手术,特别是完成开展新的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术

     (四)、手术审批权限

     1、正常手术：原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批

     2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术,须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医政（务）科备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机

     （1）手术可能导致毁容或致残的；

     （2）同一患者因并发症需再次手术的

     （3）高风险手术

     （4）本单位新开展的手术；

     （5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

     （6）被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等；

     （7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续

     (五)、手术分级管理与监管制度

     （1）各科室上报全部手术名称,由医务科组织全院专家讨论制定手术分级目录

     （2）医务科每年组织进行一次分级手术审核,添加及修改分级手术目录

     （3）医务科每3个月对全院各科室手术分级实施情况进行检查,对未实施的科室及个人将进行相应处罚

    

2010-10-08 | 医疗核心制度(一)
2010-10-08 | 医疗核心制度(二)
2010-10-08 | 医疗核心制度(三)