脑血栓性动脉瘤切除-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

切除夹闭切除一例血栓性脑动脉瘤。该类动脉瘤在术前检查、手术方案的制定及术中处理方式上与普通动脉瘤均有所不同。血栓性动脉瘤的分型，为明确血栓性动脉瘤的概念，更好地制定血栓性动脉瘤的处理方案，Lawton等将其分为6种类型：①同心型。血栓较均匀地分布于动脉瘤壁上，分别为不同时期不同层次的血栓，似“洋葱状”，是一种典型的血栓性动脉瘤。DSA显示为普通囊性动脉瘤，但大小要小于CT或MRI所示。其最关键的特点是血栓可累及瘤颈。②偏心型。血栓位于瘤顶或瘤侧壁的一处或多处。与同心型类似，DSA显示为囊性动脉瘤。与同心型不同的是，血栓不累及瘤颈。③分叶型。此类型为囊性分叶型动脉瘤，血栓位于单囊或多个囊内，但某个囊内没有血栓，故DSA显示为单囊动脉瘤，类似普通动脉瘤，而CT或MRI显示与偏心型动脉瘤类似。血栓可累及瘤颈。有时从影像学上很难判定分叶型动脉瘤，只能通过术中证实。④完全血栓化动脉瘤。一般为典型囊性动脉瘤所形成，CT或MRI可显示血栓信号但没有瘤腔。DSA可显示相应部位血管不平滑，但没有明确的造影剂充盈。该类型易与海绵状血管畸形或颅内血肿混淆。⑤管道型。该类型由梭形或半梭形动脉瘤发展而来，血栓中的纵形隧道贯穿于梭形或半梭形动脉瘤的入口至出口。血栓是同心的也可以是偏心的。⑥“弹簧圈”型。该类型动脉瘤内既有血栓又有介入治疗时植入的栓塞材料，如弹簧圈等。血栓的分布可以类似于前5种类型中的任一类型。

明确血栓性动脉瘤的类型，要依据术前CT和（或） MRI、DSA检查结果，术中切开动脉瘤直接观察或不打开动脉瘤而观察动脉瘤的表面颜色和质地等进行判断。

根据Lawton血栓性动脉瘤的分型，对于同心型和管道型两种类型，血栓累及瘤颈甚至没有瘤颈，为不可夹闭型或难以夹闭型动脉瘤，适合血管重建并行动脉瘤孤立；偏心型、分叶型及弹簧圈型动脉瘤的瘤颈处一般无血栓，瘤壁顺应性较好，适合直接夹闭。海绵窦内血栓性动脉瘤，无论何种类型，因动脉瘤显露困难，且不宜行介入治疗，则选择颅内外血管架桥加动脉瘤孤立。对于完全血栓化的动脉瘤，可选择观察、定期复查的方法，因为此种动脉瘤破裂出血的可能性很低。

对于适合动脉瘤孤立、颅内外血管架桥者，术前应行球囊闭塞实验，来决定行高流量或低流量架桥。一般情况下，大隐静脉架桥可提供不低于250 ml/min的血流量，取材方便，易于吻合，适合高流量架桥；颞浅动脉架桥可提供约90 ml/min的血流量，适合低流量架桥。本组2例海绵窦内巨大血栓性动脉瘤，选用大隐静脉吻合于颈外动脉与大脑中动脉M2段之间，两端均采用端侧吻合的方法。颈外动脉端侧吻合的优点在于可保持颈外动脉分支的通畅与供血；颅内端吻合于M2段，既能保证足够的血流量，又尽可能减少阻断时脑缺血的范围，避免术后脑梗死等导致的神经功能障碍。对于适合动脉瘤直接夹闭或动脉瘤切开、载瘤动脉塑形者，采取控制载瘤动脉，逆行抽吸或动脉瘤穿刺抽吸的方法使动脉瘤塌陷，然后夹闭动脉瘤；或切开动脉瘤，将血栓去除，夹闭动脉瘤，载瘤动脉塑形。处理血栓性动脉瘤的手术过程中，无论采取何种手术方式，载瘤动脉临时阻断是一种必不可少的重要手段。但载瘤动脉临时阻断可能会造成供血区的功能损害。

血栓性动脉瘤的血栓类型决定手术方式。同心型动脉瘤采用血栓去除加载瘤动脉塑形，架桥方式；偏心型动脉瘤中，采用直接夹闭的方式；管道型动脉瘤采用架桥加动脉瘤孤立的方式。闭和架桥加动脉瘤孤立的病例术后效果较好。我们认为，动脉瘤切开加载瘤动脉塑形手术效果相对不好的原因是：①此类动脉瘤一般为复杂动脉瘤，处理起来相对困难；②在血栓切除的过程中，视野不清晰及机械牵拉，对动脉瘤壁或周围穿支动脉造成一定损伤；③载瘤动脉临时阻断解除后，瘤颈或载瘤动脉内的栓子脱落；④重塑的载瘤动脉可能会出现狭窄、血管痉挛等情况；⑤动脉瘤一旦切开，载瘤动脉的阻断时间将无法主动控制，瘤造成供血区脑组织的功能损害。

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脑外科专家 顾建文教授

脑血栓性动脉瘤切除

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