脑外科专家 顾建文教授

   
岩骨斜坡脑膜瘤petroclival meningioma，或sloped meningioma of petrous bone。 解剖学上认为岩骨斜坡区是指由蝶骨、颞骨和枕骨所围成的区域，这些骨构成了颅底的中、后颅窝。发生于此区的脑膜瘤，不同的作者又将其细分为海绵窦脑膜瘤、中颅窝脑膜瘤、脑桥小脑角脑膜瘤、岩骨尖脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、枕大孔区脑膜瘤等。而位于后颅窝上2/3斜坡和内听道以内岩骨嵴的肿瘤，由于其位置深在，常累积多条脑神经及血管结构，手术难度大，愈引起更多学者的重视。

     有学者根据肿瘤的发生部位、生长方向、临床表现和手术入路的不同，将该区肿瘤分成三型：

1.斜坡型  由岩骨斜坡裂硬膜内集居的蛛网膜细胞群长出，向中线发展至对侧。瘤体主要位于中上斜坡，将中脑 、脑桥向后压迫。由脑膜垂体干、脑膜中动脉脑膜支、椎动脉斜坡支参加供血。

2.岩斜型  肿瘤由岩骨斜坡裂长出向一侧扩延，瘤体主要位于中斜坡及小脑脑桥角，肿瘤主要由脑膜垂体干、椎动脉枕支和斜坡支 枕动脉岩骨支供血。

3.蝶岩斜坡型  肿瘤由蝶骨斜坡裂长出，向外侧延伸至蝶鞍旁、中颅窝、岩骨尖，经小脑幕裂孔向鞍背发展。脑血管造影显示脑膜垂体干、脑膜中动脉脑膜支、咽升动脉斜坡支参加供血。

脑膜瘤可来源于脑膜的蛛网膜细胞、成纤维细胞和血管，多数来源于蛛网颗粒的蛛网膜细胞。脑膜瘤一般生长缓慢 肉眼观观察肿瘤多呈圆形 分叶状或不规则形，质韧或硬，边界清晰。周围脑组织有受压的凹陷或切迹。肿瘤基底位于斜坡、岩骨尖或岩嵴， 并可引起局部的骨质破坏。显微镜下主要分为以下几种类型：①脑膜内皮型脑膜瘤；②成纤维细胞型；③过渡型；④血管型，包括血管型、血管母细胞型和血管外皮细胞型三个亚型)；⑤恶性脑膜瘤等。

流行病学：

后颅窝脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的10%。在后颅窝脑膜瘤中， 岩骨-斜坡脑膜瘤占50%左右 女性多于男性，女∶男大约为2∶1。发病年龄多在中年以上。

岩骨-斜坡脑膜瘤为良性肿瘤，病史较长，多在2年以上 平均为2.5～4.5年。由于肿瘤紧靠后组脑神经、基底动脉及其分支、小脑半球、脑干等重要结构， 其临床表现较为复杂，神经系统损害症状根据肿瘤的发生部位、生长方向不同而有所不同，主要表现为：

1.头痛  头痛多限于枕顶部，也有头顶部疼痛，有时为首发症状。

2.颅内压增高  因肿瘤生长缓慢，晚期并发阻塞性脑积水才出现颅内压增高症状。

3.多组脑神经损害症状  易受累神经为动眼神经、三叉神经、面、听神经及展神经，常表现为：上睑下垂、听力下降、面部麻木， 三叉神经痛及复视等。

4.小脑受损症状  步态蹒跚、共济失调和眼球水平性震颤。

5.椎动脉及基底动脉受累可表现TIA发作。

6.个别可表现为海绵窦综合征和岩尖综合征(眼球后疼痛、展神经麻痹)。

手术治疗:

    由于累及脑干的肿瘤因涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨－斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能，任何一处的手术损伤，都可能引起重大的神经功能障碍。并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，要求有良好的神经解剖基础、先进的显微手术及神经监测等配套设备，尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。

      脑干前上方主要涉及有第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构，常见的肿瘤类型有垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般都是瘤体较大时从前方向后推挤中脑，脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。②脑干后上方主要涉及有松果体区、小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水、上视困难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。③脑干前方主要涉及有岩骨－斜坡、基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。④脑干侧方主要涉及有桥脑小脑角区、颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等，手术尚容易显露些。⑤脑干后方主要涉及有第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤、室管膜瘤、星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等，这部分肿瘤一般易于引起脑积水、颅高压症状等，肿瘤可侵及脑干。⑥脑干下方主要涉及枕大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤易于引起呼吸困难、脑积水、颅高压症状等，因影响延髓，手术要求精细。⑦脑干自身肿瘤，常见的类型有星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤，临床表现轻重不一，治疗方法不一。

     选择、设计好手术入路是手术成功的关键一步。设计手术入路总的原则是：既有利于病变的显露、切除，又能最大限度地避开、保护好脑的重要结构。我们通常根据以往的经典入路，结合神经导航和病变的具体特点来选择和设计我们的手术入路。如鞍区附近肿瘤我们酌情采用额下入路、翼点入路或适当作些改良；岩斜区肿瘤我们通常采用岩骨乙状窦前或幕上幕下联合入路。我们也用枕下正中入路成功地切除了广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和一侧小脑脚的髓母细胞瘤，而对于桥脑小脑角、桥延区肿瘤则多用乙状窦后入路，松果体区肿瘤入路较多，可酌情采用。术中应注意：

①对于脑干自身或侵及脑干的胶质瘤等与脑干关系密切的肿瘤，过多地切除瘤体可能损伤脑干，引起呼吸障碍等。特别是累及延髓者或肿瘤为恶性者，不应追求肿瘤的全切除或近全切除。

②对于岩斜区、小脑桥脑角区（CPA区）、枕大孔区的脑膜瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤等一般与脑干、基底动脉可分离，要注意区分、保护好周围的颅神经。但对于肿瘤与脑干和重要血管粘连较紧、脑干软脑膜破坏有水肿、肿瘤大而硬者，手术全切除很困难，会引起严重并发症，不要勉强全切除。

③对于广泛累及第四脑室、小脑蚓部、脑干和小脑脚的胶质瘤，通过单纯枕下正中入路入路也可全切除或近全切除肿瘤。同时，由于该类手术由于小脑半球深部核团、小脑脚等广泛受损，术后可能发生缄默症。

④切除肿瘤时一般先处理肿瘤基底部或主供血侧，处理血管时注意保护好主干及供应脑干的小分支，应紧贴肿瘤凝断供瘤血管。

⑤切除肿瘤时可先囊内切除，为分离肿瘤边缘留出空间。分离肿瘤时注意利用已发现的正常组织界面指引分离，同时，注意利用多个角度和方向进行分离，以便充分切除肿瘤，最大限度保护好临近的脑重要结构。

⑥由于显微技术的提高，肿瘤切除率越来越高，对于术前有脑室通路梗阻、脑积水的患者，以往所采用的分流或脑室引流，现在越来越少用了。对于该类患者，我们通常若觉得肿瘤已全切除或近全切除、脑室通路梗阻解除充分，则不行分流术或脑室外引流术，均行硬膜修补缝合，术后均未出现脑积水加重而需要再行脑积水分流术的。

术后