脑外科专家 顾建文教授

    近些年来，由于甲状腺癌发病率不断增高，甲状腺全切除和中央区淋巴结清扫的手术逐渐增多，在这种术式中，喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下，是最重要、对患者威胁最大的并发症。为了避免发生这些并发症，空军总医院普通外科从2013年开始，该科王石林教授采用【双管齐下】的方法，即术中喉返神经监测和纳米碳淋巴显像（甲状旁腺负显像）的方法，有效的预防了上述并发症，取得了较好效果。

一 喉返神经损伤

     喉返神经（recurrent laryngeal nerve , RLN）损伤是甲状腺手术严重并发症之一，单侧喉返神经损伤，造成声带麻痹、声音嘶哑。而双侧喉返神经损伤，造成声门闭锁，患者需要做做气管切开，终生带气管插管。文献报道，永久性声带麻痹发生率为1%-2%，暂时性为5%-6%。占甲状腺手术医疗纠纷的50%。

术中神经监测（intra-operative neuromonitoring ,IONM）应用于甲状腺手术，经历了研发、初步临床应用、争议、不断研究和完善，直至基本肯定的过程。目前所使用的监测仪器，已经由第一代发展成为第三代监测仪。操作技术由原来的不规范、不统一，逐渐规范化。2010年国际 RLN术中监测组织公布了操作指南后（四步法），更有所改观。

图1.第三代神经监测仪

 

术中神经监测需要采用特殊气管插管，该插管上附有特制的电极片，各种导线一对一的连接到专用接线板，并与监测仪相连。当手术台上的探查电极探及喉返神经或邻近喉返神经时，仪器将发出“嘟嘟”的声响，提醒手术医生，喉返神经就在附近。

图2.手术中发现的喉不返神经

最近Chan等1000例的经验，喉返神经损伤独立危险因素为甲状腺恶性肿瘤和二次手术。未使用术中神经监测者，高、低危患者神经损伤率为19%VS4.5%（P=0.019）。使用术中神经监测者，高、低危患者神经损伤率为7.8%VS3.8%（P>0.05）。

喉返神经监测的指证：甲状腺肿块位于腺体背侧，可疑近期囊内出血或甲癌者；甲亢，腺体大血流丰富；甲癌需颈清扫，尤其中央区清扫者；甲状腺再次手术；胸骨后或巨大甲状腺肿，考虑返神经有移位者；可疑喉不返神经（内脏转位，锁骨下动脉变异）；已有单侧声带麻痹，对侧需要手术；甲状腺全切者，特别是腔镜手术；返神经修复手术；甲状旁腺手术；和发声有关的职业，如演员、教师等。

二．纳米碳淋巴显像

     纳米碳混悬注射液（卡纳琳）为纳米碳颗粒支撑的混悬液，颗粒直径为150nm,,具有高度的淋巴趋向性，是我国唯一批准上市的淋巴结示踪剂。由于毛细血管内皮细胞间隙为20-50nm ，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120-500nm，注射到甲状腺组织内的纳米碳不进入血管，而是迅速进入毛细淋巴管或被巨噬细胞吞噬，滞留、聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。术中纳米碳淋巴显像的具体方法是：显露甲状腺后，将纳米碳0.2-0.25毫升，分2-3点注射于肿瘤周围，或甲状腺上下极。单侧病灶单侧注射，双侧病灶，对侧明显者，加对侧注射，用量同单侧。

     图3.纳米碳混悬注射液（卡纳琳）

     纳米碳淋巴显像的意义：（1）淋巴结黑染，甲状旁腺不染色，有助于识别淋巴结和甲状旁腺，避免甲状旁腺误切。（2）区域淋巴结黑染，保证淋巴结清扫的彻底性。（3）提高淋巴结检出率，特别是＜5毫米的淋巴结，为术后肿瘤分期及其它治疗提供依据。（4）由于注射纳米碳后，正常甲状腺染色，但甲状腺癌不染色，因此有助于识别癌肿病灶。

三．空军总医院普通外科的临床研究结果

空军总医院普通外科王石林主任医师，对66例甲状腺癌患者采用术中喉返神经监测和/或纳米碳淋巴显像进行了分析。

66例中男性13例，女性53例。中位年龄：男性 40  女性 47岁 。 喉返神经监测并纳米碳淋巴显像共42例，单纯喉返神经监测6例，单纯纳米碳淋巴显像18例。

全组行甲状腺全切51例。52例行中央区淋巴结清扫，淋巴结阳性24例（46.15%）。经纳米碳淋巴显像检出淋巴结1-3枚11例，4-5枚18例，6-9枚12例，10-17枚9例，2例未找到淋巴结。

全组未发生喉返神经损伤。31例术后24小时查血钙，血钙偏低17例，血钙值为1.5-1.9mmol/L（2-3mmol/L），30例术后查血磷，5例偏高，1.6-2.2 mmol/L（0.5-1.6mmol/L）。25例查全段甲状旁腺激素，9例偏低，0.533-1.23 pg/ml（1.48-7.63 pg/ml）。 7例行甲状旁腺移植，术后4例行血钙、血磷、全段甲状旁腺激素检查，其中3例血钙低于正常，血磷全部正常，2例全段甲状旁腺激素正常，2例偏低。随访3-6月，无1例发生严重低钙血症。

四．小结：

1.甲状腺癌手术是较为复杂、要求精准、细致的颈部大手术。一旦发生并发症后果严重，其持续时间远长于一般胃肠道手术的并发症，因此应该高度重视，认真对待。

2.术中喉返神经监测和纳米碳淋巴显像可以有效减少术中喉返神经和甲状旁腺损伤，保证淋巴结清扫的彻底性，提高淋巴结的检出率，对于甲状腺癌的术后分期和指导后续治疗有积极的意义。

3.目前甲状腺癌手术术中喉返神经监测和纳米碳淋巴显像都没有纳入医保范围，随着甲状腺癌的发病率和手术的增多，应该会得到相关职能部门的重视。在现有情况下，和患者讲明神经监测和纳米碳淋巴显像的必要性，患者和家属一般都能接受。

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