脑外科专家 顾建文教授

    颈内动脉通常分为七段，即颈段(Cervical segment, C1)、岩骨段(Petrous segment, C2)、破裂孔段(Lacerum segment, C3)、海绵窦段(Cavernous segment, C4)、床段(Clinoid segment, C5)、眼动脉段(Ophthalmic segment, C6)和交通段(Communicating segment, C7)。床旁段包括海绵窦段、床段、眼动脉段三部分[1]。海绵窦段为硬膜外段，范围从岩舌韧带向上延伸到近端硬膜环。床段为硬膜内段，介于远、近端硬膜环之间，走行于前床突内侧的床空间（Clinoid Space）中，长约5毫米。眼动脉段为颅内远端硬膜环以远至后交通动脉的颈内动脉。颈内动脉床旁段包括海绵窦段、床段和眼动脉段，其周围结构复杂，包括前床突、内外硬膜环、视神经、眼动脉和海绵窦等。颈内动脉床旁段动脉瘤手术常涉及磨除前床突、打开视神经管、打开硬膜环等操作，以便直接暴露动脉瘤颈。天津医科大学总医院神经外科杨新宇 近侧硬膜环从视柱（Optic Strut）前下缘发出，成为海绵窦的顶，近侧硬膜环又称为颈内动脉-动眼神经膜，将动眼神经从颈内动脉的外侧分开。前床突是蝶骨小翼上小的骨性突起，通过两个小足（Root）与蝶骨相连。上足是视神经管的延续，下足即为视柱，并将视神经管和眶上裂隔开，也是颈内动脉床段的前界。包绕前床突的硬脑膜分为内、外两层，内层硬膜覆盖在前床突的下面，并包绕在颈内动脉的外下方，但不与动脉融合，是近端硬膜环的延续。外层硬膜是由内侧包被蝶骨平台、鞍结节、镰状韧带和视神经鞘的硬脑膜延续而来，包绕颈内动脉形成远端硬膜环。其外侧与颈内动脉紧密粘连，游离此部分颈内动脉时需锐性切开。远端硬膜环的内侧与颈内动脉的关系松散，甚至有时缺如，可致蛛网膜下腔疝到颈内动脉的内下方，此解剖结构又称为颈动脉管（Carotid Cave）。

    CT血管成像（Computed Tomographic Angiography, CTA）可以准确显示颅内血管和颅底的骨结构。Gonzalez[3]认为，CTA能够同时显示动脉瘤和视柱，如果动脉瘤起源于视柱的近心端，就位于海绵窦内；如果动脉瘤起源于视柱的远心端，就位于蛛网膜下腔或床段；当远端硬膜环不全，动脉瘤位于视柱远内侧时，则认为是颈动脉管动脉瘤。

   动脉瘤是否需要治疗，考虑因素包括病人的年龄、合并症、临床症状、动脉瘤的大小和形态等，如果不适宜手术或介入治疗，就进入内科保守治疗程序；如果适宜外科治疗，就进一步进行介入治疗的评估，包括瘤颈宽度、瘤体上是否有分支动脉发出、是否为巨大或部分栓塞的动脉瘤等，如果适宜介入治疗，就进行介入治疗；如果不适宜介入治疗，就进行手术治疗的评估，参数包括动脉瘤的大小、钙化、栓塞等情况、穿通动脉的走行、局部颈内动脉的形态和瘤颈的形态等，如果适宜瘤颈夹闭手术，就进行夹闭手术治疗；如果不适宜，就进行载瘤颈内动脉的孤立+/-血管架桥手术。

    对于术中有可能需较长时间阻断患侧颈内动脉的病例，需在术前验证病人对颈内动脉闭塞后的耐受能力，不能耐受者必须行血管的重建，以避免出现脑缺血的情况，即使可以耐受颈内动脉闭塞者，也可进行单光子发射断层扫描（SPECT）检查颈内动脉闭塞后患侧的脑血流情况，综合考虑脑缺血风险，做血管重建的准备。 复杂或巨大的颈内动脉床旁段动脉瘤术中可首先在颈部暴露颈总和颈内动脉，作动脉近心端控制，一旦术中动脉瘤破裂，可在动脉瘤近心端立即阻断颈内动脉，防止术野内大量失血无法控制。部分眼动脉段动脉瘤瘤颈与远端硬膜环之间有充分的空间放置临时阻断夹时，可以在术中作术野内的颈内动脉近心端控制。

    床旁段颈内动脉动脉瘤直接夹手术通常采用翼点经外侧裂入路，暴露瘤颈时常需要磨除前床突，当术野中动脉瘤颈位于载瘤动脉两侧或腹侧时，可直接夹闭动脉瘤，床段动脉瘤由于位于颈内动脉远近端两层硬膜之间，还需打开远端硬膜环，才能暴露瘤颈直接夹闭。 当动脉瘤颈位于载瘤动脉术野的背侧时，即使磨除前床突也不能在术野中直接见到瘤颈，当载瘤动脉有严重的粥样硬化、破裂动脉瘤手术或瘤顶与周围粘连紧密时，不宜牵拉载瘤动脉，可使用显微反视镜或神经内窥镜等观察位于载瘤动脉背侧的瘤颈，以带镂空的动脉瘤夹夹闭瘤颈。当载瘤动脉没有严重的粥样硬化、未破裂动脉瘤手术或瘤顶与周围粘连不紧密时，可用脑压板直接牵拉载瘤动脉、或使用临时阻断夹阻断载瘤动脉后旋转载瘤动脉，或打开远、近端硬膜环，游离颈内动脉，牵拉硬膜环来旋转载瘤动脉，直接观察瘤颈后夹闭。

当眼段颈内动脉动脉瘤瘤颈较小、瘤顶指向内侧时，也可采用对侧入路夹闭动脉瘤]，其优点为术中可不必牵拉视神经、不必磨除前床突、也不必打开硬膜环，但对侧入路对于术中发现瘤颈、瘤体与术前诊断不一时，较难处理，也很难沿颈内动脉纵轴方向放置瘤夹，因此应用时需慎重。

应用解剖

　　颈内动脉经颅底的颈动脉管进入颅内，外面被以骨衣，向前行走于颅中窝底，与硬脑膜之间形成海绵窦，此段颈内动脉即为其海绵窦段。在前床突下通过近侧环折向上通过硬脑膜环（远侧环）进入硬脑膜腔内。在近、远侧环之间称为床突段，此段周围环以静脉腔与海绵窦相通。进入硬脑膜发出眼动脉后即为眼动脉段（图4.4.2.6-1）。颈内动脉进入硬脑膜处的内下方常有一凹陷为颈动脉窝（carotid cave）。位于此处的颈内动脉瘤在硬脑膜内但在眼动脉发出点的近侧称为颈动脉窝动脉瘤（carotid cave aneurysm）。在眼动脉段的内侧发出垂体上动脉。床突段颈内动脉瘤发生于近侧环与远侧环之间的颈内动脉上，位于前床突的下方硬脑膜之外（图4.4.2.6-2）。这一范围实际上很狭小，发生于此段的动脉瘤多位于颈内动脉的内侧和前外侧。内侧型动脉瘤指向蝶窦或蝶鞍，影像学上很像垂体上动脉瘤，但垂体上动脉瘤位于鞍隔之上，而内侧型床突段颈内动脉瘤位于鞍隔之下。前外侧型动脉瘤在影像学上很像眼动脉瘤，当动脉瘤长大时可侵蚀视柱（optic strut）和前床突，并可突入蛛网膜下腔。床突旁颈内动脉瘤影像学表现见图4.4.2.6-3。

适应症

　　床突旁颈内动脉瘤夹闭术适用于：

　　以往认为这种动脉瘤是不可夹闭的，原因是局部解剖复杂和控制动脉瘤近侧段载瘤动脉困难。但此处动脉瘤可压迫邻近结构，例如视神经和脑垂体，破入蝶窦后引起大量鼻出血，破入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔出血，加以近年来技术上的进步，故在病人身体和技术条件许可而又不宜于行血管内栓塞治疗的情况下，仍可作为直接手术的对象。

禁忌症

　　1.病人身体条件不能耐受者。

　　2.技术和设备条件不能进行此类手术者。

术前准备

　　1.脑CT扫描，观察蛛网膜下腔出血的分布，有无颅内血肿、脑积水和脑肿胀。

　　2.脑血管造影，最好行数字减影全脑血管造影，了解动脉瘤的大小、形状、位置，脑血管痉挛的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤，以便计划手术入路和处理步骤。

　　3.进行详细的体格检查，以估计病人对手术的耐受能力。

　　4.解除病人对手术的恐惧心理，手术前晚给予镇静剂，防止病人因术前情绪紧张而导致动脉瘤破裂。

　　5.手术前一日洗净头皮，手术当日晨剃发，洗净和消毒头皮，用无菌巾包裹。

　　6.作好输血准备，给以抗生素预防感染。

麻醉和体位

　　全身麻醉，用亚低温，连续监测脑电图和诱发电位，当阻断颈内动脉时适当升高血压以促进侧支循环，手术开始时给予甘露醇以助脑松弛和脑保护。

　　病人取仰卧位，头偏向对侧约45°，并稍下垂20°，使颧突部处于最高点，以利脑的额叶因自然重力下垂离开眶顶，减轻牵拉的力量，便于显露动脉瘤。用三钉颅骨固定头架，将头维持于此位置。

手术步骤

1.控制颈动脉

　　在颅内控制床突段颈内动脉的近侧端是困难的，因此不得不在颈部切开以便在分离和夹闭动脉瘤时直接控制颈内动脉。因为手压法容易疲劳，以致不能完全阻断血流，而且同时将颈静脉压闭会影响静脉的回流。方法是在颈内动脉上绕过一个条带，通过一条硬塑料管引入手术野，抽紧条带即可将动脉勒闭（图4.4.2.6-4）。

　　刘承基、史继新在Heifetz设计的启发下，利用Selverstone可调性颈动脉阻断器，制成可在手术野中随意控制颈动脉血流的阻断器（图4.4.2.6-5），需要阻断颈动脉时只要将压板推下并旋紧螺丝固定闩加以固定即可随时压闭或松开压板。

　　

　　亦可经动脉腔内向颈内动脉送入一个球囊，在需要阻断时将球囊充盈，但这需要一个短暂的时间，遇有大出血时不及上述阻断器操作灵便。也可采用逆向抽吸减压法，先经动脉内送入一个双腔球囊，在充盈球囊后先暂时阻断动脉瘤远侧的颈内动脉，将球囊远侧的血液抽空，使动脉瘤减压以便分离和夹闭动脉瘤（图4.4.2.6-6）。

　　

2.脑保护措施

　　当阻断任何动脉时都面临脑缺血的危险，特别是当远侧供血区侧支循环供血不足更是如此。阻断一侧颈内动脉可有对侧颈内动脉通过前交通动脉供血，还有基底动脉通过后交通动脉供血，但有时这些交通动脉发育不全甚至缺如，遇此情况即可发生脑缺血。全身麻醉和亚低温都可降低脑代谢需求。巴比妥类药物可降低脑代谢率，而且还有稳定神经细胞膜和清除自由基的作用。其缺点是有抑制呼吸和心血管功能的作用。依托咪酯（etomidate）是一种非巴比妥羧化咪唑，既可降低脑代谢率又无抑制心脏的作用。此外，氨基酸拮抗剂如propofol和氯胺酮（ketamine），以及钙离子拮抗剂尼莫地平和自由基清除剂等均有脑保护作用。

3.手术入路

　　采用额颞部入路或翼部入路。在硬脑膜外用咬骨钳或磨钻切除蝶骨嵴和眶顶的后部，然后在硬脑膜外或切开硬脑膜后在硬脑膜内用高速钻石磨钻磨去前床突。后一方法较为安全，因为便于显露动脉瘤和止血。在磨去前床突时要防止其下面的动脉瘤破裂，磨到只剩一层薄的骨片时用一小的剥离子将此骨片小心分离摘除（图4.4.2.6-7）。