 日志正文
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多发性硬化( MS) 是一种中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病，是遗传易感性个体在病毒感染等环境因素作用下出现的免疫调节功能紊乱所致，病变广泛分布于脑室周围白质、视神经、脊髓的传导束、脑干和小脑等处。该病好发于青壮年，年龄多在20 ～ 40岁，首发症状以视神经损害最常见，可导致活动性障碍和残疾，临床上以空间多发性和时间多发性为特征。根据病程可分为复发－ 缓解型( ＲＲ) 、继发进展型( SP) 、原发进展型( PP) 和进展复发型( PＲ) 。目前多发性硬化治疗进展如下。
1． 1 皮质类固醇激素皮质类固醇激素是应用于MS急性期的主要药物。有研究发现，甲泼尼龙可以通过降低MS 患者的白细胞介素2、升高CXCL13 而发挥治疗作用。但对于该类药物治疗MS 的最佳剂量，学术界尚有争论。目前的常用治疗方案是: 静脉注射甲泼尼龙1g /d，疗程3 ～ 5 日。皮质类固醇激素可缩短MS 复发时急性期的持续时间，但能否抑制复发及其远期疗效尚难以评估，还需临床工作者进一步观察及研究。其主要不良反应为: 短期使用可引起暂时的情绪变化、头痛、胃肠疼痛和肌痛，长期使用可以降低骨密度、导致骨质疏松症，甚至产生可逆性的记忆缺失。 1． 2 干扰素β( IFN-β) IFN-β 主要是通过调节机体的免疫功能达到治疗目的，适用于MS 缓解期，对急性期无效。常用的IFN-β 类制剂有两种: IFNβ-1a 和IFNβ-1b。IFNβ-1a 目前为《中国多发性硬化诊断和治疗专家共识》建议的MS 缓解期一线治疗药物。有一些研究显示，长期IFNβ-1b 治疗可改善MS 患者预后。IFN-β 的常见不良反应为流感样症状、注射部位局部反应、肝功能异常、淋巴细胞的减少。 1． 3 醋酸格拉太咪尔( GA) GA 在欧洲被推荐为对IFN-β 治疗不能耐受的MS 患者用药，是治疗ＲＲMS 的一线用药。有研究表明，在急性期MS 发病过程中，T细胞通过分泌大量的炎性细胞因子产生相应的作用，而GA 能以不同的方式作用于不同T 细胞亚群，通过抑制T 细胞增殖活化等而产生治疗作用。其主要不良反应为注射局部的反应、血管舒张、胸痛、无力、感染、疼痛、恶心、关节痛、焦虑、肌张力过高等。 1． 4 硫唑嘌呤硫唑嘌呤属嘌呤拮抗剂，可干扰细胞周期，影响淋巴细胞迅速分化增殖。研究发现，在SP MS 患者治疗中联合硫唑嘌呤和IFNβ-1b，基于临床磁共振成像两个标准，证实可减慢疾病进展。但其作用缓慢，可能在治疗后3 个月或更长才能达到充分疗效。其主要不良反应为肾毒性、骨髓抑制等。 1． 5 静脉注射免疫球蛋白( IVIG) IVIG 一般认为对ＲＲMS 有效，对SP MS 和PP MS 无效。Achiron等采用中等剂量静脉注射免疫球蛋白治疗ＲＲMS，发现其复发率显著降低，但对于SP MS 或者有明显的视力损害、运动系统症状的患者，IVIG 没有显示出明显疗效。因此，IVIG 要有针对性地使用。 1． 6 盐酸米托蒽醌盐酸米托蒽醌于2000 年被美国食品药品监督管理局( FDA) 批准上市，是一个蒽环类抗生素衍生的免疫抑制类药物，兼有免疫调节功能。该药物可减少ＲＲMS 的发作次数并减轻致残程度，但临床上多用于治疗SPMS、PPMS 及PＲMS，能延缓上述类型MS 神经功能障碍的进展。其主要不良反应为骨髓抑制和心脏毒性。 1． 7 芬戈莫德( Fingolimod，FTY － 720) 芬戈莫德为鞘氨醇-1-磷酸受体调节剂。有研究证实，该药具有神经生理修复功能，可减少MS 患者磁共振成像病灶的数量、减轻病灶的严重程度。另有研究 结果表明，与干扰素β-1a 组相比，接受芬戈莫德治疗的患者年复发率较低。目前该药有望成为ＲＲMS 治疗的首选一线用药。其主要不良反应为头痛、流感、腹泻、腰痛、咳嗽和转氨酶水平升高。 1． 8 那他株单抗那他株单抗为一种合成的选择性的黏附分子抑制剂，能减少白细胞通过血脑屏障向脑实质的迁移，可从多个环节阻断MS 的病程进展。有研究发现，那他珠单抗联合IFN 治疗ＲＲMS 2 年 后，可使T1 病灶平均体积增量减小，但应用该治疗可能增加进行性多灶性脑白质病( PML) 的发生风险。在临床试验中，6%的患者体内可持续检测到抗那他珠单抗抗体，这些抗体可降低那他珠单抗的疗效并增加其相关不良反应。此外不良反应还包括过敏、疲劳感等。 1． 9 他汀类药物他汀类药物是羟甲戊二酰辅酶A( HMG-CoA) 还原酶抑制剂，通过抑制HMG-CoA 还原酶，阻断HMG-CoA 转变为甲基二羟戊酸( MVA) ，从而减少某些炎性分子的表达和分泌，改善MS 的病程进展。其主要不良反应是影响肝功能和肌肉脂质代谢。 2 中药类 中医学认为，MS 多由外感湿热、热毒或脏腑失调、痰瘀内生所致，本虚标实为特点。有学者认为，该病病位在脑髓，与肝、脾、肾三藏密切相关，尤与肾关系密切，治疗当从补肾填精、健脾柔肝、活血通络入手。 3 其他疗法 实验及临床观察发现，在自体干细胞移植术后，高剂量免疫抑制能使严重的难治性自身免疫性疾病的病情得到改善和稳定。2009 年Burt 等应用自体干细胞移植治疗ＲＲMS 取得了较好效果，但应用该治疗对某一具体患者的疗效并不肯定，且有一定病死率，期待更大样本量的研究。血浆置换、雌激素、米诺环素、维生素D、疫苗接种、基因治疗等尚有待更进一步的临床探索。 综上所述，尽管近几年MS 的治疗已取得了巨大进步，但是要想明显降低MS 患者的病死率、致残率仍然任重道远，期待更多循证医学在此方面的研究。
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