垂体腺瘤弱视经蝶切除术-脑外科专家顾建文教授-搜狐博客

垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，约占经手术治疗颅内肿瘤的10%～15%。自1909年Cushing等首创经蝶手术治疗垂体腺瘤以来，该治疗方法已为广大神经外科医师所采用，并获得很好疗效。
一、症状与体征
主要为内分泌改变及视力、视野障碍，部分病人伴有头痛及颅内压增高等症状。根据内分泌激素检测，可将肿瘤分为非功能性肿瘤和功能性肿瘤（包括GH腺瘤，PRL腺瘤，ACTH腺瘤和TSH腺瘤）。
二、影像学检查
头颅X线片、CT扫描或MRI检查有助于垂体腺瘤的诊断。蝶鞍断层照片常显示蝶鞍扩大，鞍底骨质变薄或破坏。利用增强的冠状、矢状及轴位CT扫描可显示肿瘤大小及向蝶鞍上、下与鞍旁伸展的情况，并了解蝶窦气化程度。MRI可更清晰地显示肿瘤形态及其与周围结构的关系，尤其对垂体微腺瘤的诊断更有价值。根据影像学检查所见，参照Hardy的垂体腺瘤分级标准，垂体腺瘤又可分为五级，即1级：肿瘤直径在10mm以内，于鞍内生长；2级：肿瘤向鞍上伸展达 10mm，充填了鞍上池；3级：肿瘤向鞍上扩展10mm～20mm，使第三脑室上抬；4级：肿瘤向鞍上扩展20mm～30mm，充填了第三脑室前部；5 级：肿瘤向鞍上扩展>30mm，达侧脑室门氏孔，常合并梗阻性脑积水。此种分级的1级为微腺瘤，2、3级为大腺瘤，4、5级为巨大腺瘤。
三、手术治疗
手术在全麻下施行，患者取卧位，头后仰30°，气管的麻醉插管固定于左侧口角。术中使用冷光源深部照明和高速微型磨钻，开放蝶窦及鞍底骨质。进入蝶鞍后，在手术显微镜下分离并摘除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除。对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，为使突入鞍上的瘤块获得彻底切除，于患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20ml～60ml，少数为80ml。若ICP>5.33kPa，则应特别慎重，注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内用小片明胶海绵堵塞。并取小块肌肉及骨片行鞍底修补，局部就用医用胶粘合加固，防止CSF漏或垂体脱位，鼻腔用碘仿或油沙条堵塞。
四、术后经过及并发症
术后应用抗菌素控制感染，鼻腔内堵塞物于第4天拔除，伤口第7天拆线。术后并发症最常见的为多饮、多尿，其次为CSF鼻漏，均可采取积极措施治疗而获得治愈。
五、讨论
（一）经蝶手术发展优势
垂体腺瘤经蝶手术经历了八十余年的实践与发展，使这一治疗技术已日臻完善。尤其是60年代以来，Hardy教授倡导使用手术显微镜，借助其放大及照明优势，使术野显露大为改观。这不但能使医师清楚地辨明肿瘤的大小及边界，较为彻底地切除病灶，保存正常垂体组织，而且可避免术后因垂体损伤导致的机能障碍。70 年代以来，随着手术显微镜、操作器械及术中X线监控装置的应用与改进，以及先进的神经影像学检查和放射免疫测试方法的出现，垂体腺瘤特别是微小腺瘤的早期或超早期诊断成为可能。垂体腺瘤的手术不再仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进。因而，垂体腺瘤经蝶入路手术方式已受到极大重视，并得到了长足的发展。经蝶手术不仅对微腺瘤，而且对突破鞍隔的大型垂体腺瘤的治疗均有很好的效果。这些年来，作者对垂体腺瘤的治疗采取经蝶手术入路的比率较高，患者术后一般恢复较快，且并发症少，无手术死亡。充分说明本术式具有明显的特点和优势，是值得广为开展的一种治疗手段。
（二）经蝶手术适应证选择
非机能性和机能性垂体腺瘤手术的目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效应，使视神经和垂体区获得充分减压；后者在于将肿瘤切除后，尽快地恢复神经内分泌功能。鉴于经蝶手术切除垂体腺瘤有着许多优点，因此，掌握本手术入路的适应证十分重要。多年来，作者参考国内外有关本术式的文献报道，在选择手术适应证方面已积累了一定经验。作者认为，下述几点是经蝶垂体腺瘤切除术的较好适应证：1.垂体微腺瘤；2.垂体腺瘤向蝶窦内侵犯；3.视交叉前置型垂体腺瘤；4.垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃型，且未向鞍旁侵袭，影像学检查提示肿瘤质地松软；5.高龄、体弱，不能耐受开颅手术者。禁忌证为：1.垂体腺瘤向鞍上扩展，呈哑铃型，影像学检查提示肿瘤质地坚硬；2.瘤体大部居于鞍上，呈倒立葫芦型；3.蝶窦发育不良；4.副鼻窦及鼻腔有炎症。
通常认为，垂体腺瘤向鞍上扩展采用经蝶手术有一定难度，但随着手术经验的积累，使得一些过去认为难以施行的手术已成为可能。许多学者指出，对于大型垂体腺瘤经蝶手术切除，只要适应证掌握得好，且术中操作细心，可顺利而安全地完成手术。Satio等的经验表明，向鞍上扩展>30mm的大型垂体腺瘤，经蝶入路手术效果很理想，术后随访（平均10 年）结果表明，74%患者症状消失。
（三）经蝶手术操作要点
经蝶入路的基本要求是手术经由蝶窦、打通鞍底、显露垂体前叶。探查并切除肿瘤组织，防治术后并发症。目前应用较广的两种入路为：经唇下-鼻中隔-蝶窦入路和经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路。可根据患者情况灵活掌握手术入路，如经唇下-鼻中隔-蝶窦入路无损面容，但切口易致感染，且上门齿在一段时间内会有酸胀、麻木感；经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路，其解剖路径稍短，但有损面容。为避免术中及术后出现严重并发症，特提出以下操作要点，以供参考：1.依CT冠状及轴位扫描片确定蝶窦及鞍底入路标志，一般蝶窦中隔多位于鞍底中心部，以此为标志进入鞍底，或不必借助X线定位；2.使用微型磨钻严格沿蝶鞍中心部打开鞍底，不可偏离中线，以防伤及颈内动脉或海绵窦；3.对向鞍上扩展的大型垂体腺瘤，应先将鞍内瘤块切除，然后采用蛛网膜下腔注射生理盐水、增高颅内压的方法，促进鞍上瘤块下移至术野，以利切除；4. 肿瘤切除后鞍隔下降，此时有CSF溢出，应取肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修复，防止术后CSF鼻漏；5.对于小儿或蝶窦发育不良者，可在X线监视下，用高速微型磨钻打通“甲介型”蝶窦进入鞍底，以便切除肿瘤。

而大型垂体腺瘤（Larger Pituitary Adenoma）是指垂体肿瘤从鞍内向鞍上生长、瘤体积直径 > 10mm者, 它包括垂体大腺瘤和垂体巨大腺瘤，临床上约有半数病例为非功能性腺瘤。对LPA的治疗，传统的方法是以开颅行肿瘤切除术，而近些年来采取经蝶入路显微手术切除的报道逐渐增多。我们对LPA施行了经蝶显微手术治疗，取得了良好的效果。

手术将蝶窦及鞍底骨质开放后进入蝶鞍，切开硬脑膜与瘤膜即见暗灰、乳白或紫红色的瘤组织溢出，在手术显微镜下用环形肿瘤分离器剥离瘤组织，并分块摘除肿瘤。在切除鞍内瘤组织后，为使突入鞍上的瘤块能获得彻底的摘除，此时向预先置入腰蛛网膜下腔的导管内缓慢地注射生理盐水，采用增加颅内压力的方法将鞍上的瘤块挤压入鞍内，以利于顺利地摘除。肿瘤切除后可见鞍膈膜下降至术野，为一蓝色的圆形突出物，其内含有清亮的脑脊液，应对其予以小心的保护，不得将其损伤。若鞍膈膜破损则脑脊液会源源不断地流出，对此均进行修补术。严密止血后取小块肌肉及骨片修补鞍底，局部应用医用胶粘合加固，防止垂体脱位或发生CSF漏。鼻腔用碘仿或油沙条填塞，嘴唇部则以纱布加压包扎。我的相关日志：

最后修改于 2009-01-05 08:25 阅读(?)评论(0)

脑外科专家 顾建文教授

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