脑外科专家 顾建文教授

深部出血性腔梗术后二次上消化道出血的分析处理

邢学民　顾建文　李汛　贺伟旗

成都军区总医院神经外科　610083

［摘要］　目的　分析深部出血性腔梗术后二次上消化道出血的原因及处理方法；方法92例出血性腔梗病人， 9例出血性腔梗术后二次上消化道出血进行治疗；结果　9例二次上消化道出血病人死亡7例；结论　出血性腔梗术后二次上消化道出血死亡率高，对于二次上消化道出血的预防和处理可有效降低出血性腔梗术后的死亡率。

关键词　出血性腔梗、上消化道出血、高血压

The treatment and analysis of postoperative hemorrhagic lacunar infarction with second UGIH

Xing Xuemin, Gu Jianwen, Wu Pengchang, Lang Zhigang 　Department of Neurosugery, General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu 610083

［Abstract］Objective 　To analysis the reason and treatment of postoperative hemorrhagic lacunar infarction with second UGIH（upper gastrointestinal hemorrhage）；　Method　92 patients with hemorrhagic lacunar infarction ,9 patients with postoperative hemorrhagic lacunar infarction with second UGIH  Result 7 patients of 9 patients with postoperative hemorrhagic lacunar infarction with second UGIH died; Conclusion Prevention and treatment of postoperative hemorrhagic lacunar infarction with second UGIH can reduce the death rate of postoperative hemorrhagic lacunar infarction

Key words 　hemorrhagic lacunar infarction、UGIH（upper gastrointestinal hemorrhage）、hypertension

出血性腔梗在临床上比较多见，神经外科中出血性腔梗与高血压密切相关，上消化道出血为深部出血性腔梗术后常见并发症，使病人病情加重，死亡率较高，而深部出血性腔梗术后二次上消化道出血后病人的死亡率极高。通过对9例深部出血性腔梗术后二次上消化道出血的分析处理，探讨出血性腔梗术后二次上消化道出血的诊断和治疗。

    1　对象与方法

    1.1一般临床资料：总结了我院自2001年1月至2004年12月92例手术治疗的深部出血性腔梗病例，本组男50例，女42例，男：女为1.19：1；年龄最小43岁，最大78岁，平均58.2岁，术后70例出现上消化道出血，其中9例出现二次上消化道出血。

    1.2临床表现：患者入院时浅昏迷者58例，中昏迷者27例，深昏迷者7例。术后3-10天内出现应激性溃疡，第二次应激性溃疡出现在14-18天。

1.3 上消化道出血的诊断：（1）胃液潜血试验；（2）大便潜血试验；（3）出现柏油样便；（4）病人生命体征改变，出现血压下降，脉搏、呼吸加快。

    1.4术前检查：本级病例发病后均行头颅CT检查，其中基底节区脑出血70例，17例出血破入脑室，外囊区出血14例，额顶叶皮层下血肿8例。血肿量40ml以下10例，40-80ml为30例，80ml以上52例。

1.5方法及处理：诊断明确后，积极行手术清除颅内血肿，在显微镜下微创清除血肿，去骨瓣减压，［1］［2］术后均预防性应用甲氰咪呱　0.8g 静滴　2/日，出现上消化道出血后除应用甲氰咪呱外，洛赛克　40mg　静推　2/日。

2　结果

    92例深部出血性腔梗术后有70例出现上消化道出血，其中9例在第一次上消化道出血控制后，又出现第二次上消化道出血，经积极治疗后17例死亡，其中9例二次上消化道出血病人中死亡7例。

表1　不同部位的出血性腔梗上消化道出血发生率比较

    3　讨论

    深部出血性腔梗术后的上消化道出血为一种急性胃粘膜损害，为一种应激性溃疡，术后二次出血有关原因如下：（1）出血的部位位置较深，深部出血性腔梗70%一80%发生于基底节区与视丘下部接近，刺激视丘下部引起术后出现反复迷走神经张力过高，导致胃酸和胃蛋白酶分泌增加，胃泌素明显增高使胃腔内氢离子浓度增高并引起逆行扩散，胰多肽升高致胃酸分泌增高。这些因素的最终结果均引起胃酸的过度分泌,高胃酸状态引起胃肠粘膜病理性损害,出现糜烂和小溃疡,发生上消化道出血。同时胃内肌肉层又发生痉挛收缩，引起局部粘膜缺血、糜烂、溃疡；［3］（2）出血位置较浅时，但在术后的康复过程中，由于各种刺激引起迷走神经张力过高，亦可以引起上消化道出血；（3）深部出血性腔梗并应激性溃疡与颅内出血的部位密切相关，深部出血性腔梗多发生于基底节区，其中壳核及丘脑出血有时引起脑水肿，颅内压升高，脑室系统移位，影响和破坏了丘脑下部的功能，从而使交感神经的缩血管纤维出现麻痹，使胃肠血管扩张，血液减慢和淤血，导致胃酸过度分泌，引起应激性溃疡；［4］（4）第一次上消化道出血停止后，胃粘膜的修复较正常薄弱，在胃内胃酸增多时容易发生再出血。［5］本组病例中，共9例出现二次上消化道出血，其中有8例发生于基底节区的出血性腔梗术后，也说明了二次上消化道出血与出血部位有密切关系，与丘脑及视丘下部关系密切的出血性腔梗容易发生二次上消化道出血，而额顶叶皮层下的血肿因其位置较浅，与视丘下部距离较远，术后出很少出现二次上消化道出血，本组病例中无一例二次上消化道出血发生于额顶叶皮层下血肿术后。　

二次上消化道出血为深部出血性腔梗术后严重的并发症，常在术后2周左右出现，往往在第一次上消化道出血完全停止后出现，使病情又趋恶化。本组病人9例合二次上消化道出血均发生于术后14天。对于出血性腔梗病人在术后第一次上消化道出血停止后，还需要密切观察病人病情变化，及时复查病人血常规、大便隐血试验，必要时通过下胃管抽取胃内容物，以及时了解病人胃内情况，出现二次上消化道出血及时处理。

    深部出血性腔梗术后的二次上消化道出血为胃十二指肠粘膜弥漫性渗血，应该以预防为主，深部出血性腔梗术后病人常规均预防性静点甲氰咪呱0.8　2/日，H2受体阻滞剂用药时间延长至14-20天，记出入量，尽量不用或少用激素类药，保证足够的血容量，及时腰穿放除血性脑脊液，减少脑血管痉挛。以速尿、甘露醇脱水减轻下视丘及大脑半球的水肿。对于出现上消化道出血的病人应积极治疗，（1）洛赛克　40mg 静滴　2/日，雷尼替丁鼻饲；（2）止血治疗，“止血三联”、立止血静滴，云南白药鼻饲；（3）胃粘膜保护剂，用氢氧化铝凝胶，牛奶鼻饲；（4）行胃肠减压；（5）纠下低蛋白血症，注意水电平衡问题，必要时给予输血。

    由于有效地抑制胃酸分泌能预防应激性溃疡的形成，故在脑出血的初期及术后应及早应用及延长应用H2受体阻断剂就能减少上消化道出血特别是二次上消化道出血的发生，对于深部出血性腔梗术后更应积极预防和治疗，出现上消化道出血应积极治疗，尽量预防及减少二次上消化道出血发生。

参考文献：

1王忠诚主编，神经外科学，1998，1，686-690；

2王宪荣，冯华主编，实用神经外科基础与临床，2003，1，512-515

3王忠诚主编，神经外科学，1998，1，9-20

4 Roquer J, Campello AR, Gomis M. Association of lacunar infarcts with small artery and large artery disease: a comparative study. Acta Neurol Scand. 2004 Dec;110(6):350-354.

5 Nabika T, Cui Z, Masuda J. The stroke-prone spontaneously hypertensive rat: how good is it as a model for cerebrovascular diseases? Cell Mol Neurobiol. 2004 Oct;24(5):639-46.