脑外科专家 顾建文教授

现代精神外科学进展-全军高级进修班教案
成都军区总医院神经外科 顾建文 教授

精神外科是现代医学最复杂的学科之一，它已远远超出了医学的范涛，还涉及到伦理、道德、国情和法律责任等诸多问题；这就使得精神外科经历了一个漫长的有争议和几起几落的历史过程。1947 年 Spier 和 Wycis 应用立体定向治疗精神病，后在很多国家相继开展该技术。 1977 年美国国会“人类生物医学与行为保护国家委员会”发表了《精神外科的实践和临床研究》一文 , 认为该学科可继续发展，驳斥了关于精神外科不人道、不安全以及无效的猜测；使精神外科的开展得到权威性认可。

现代立体定向技术治疗难治性精神疾病手术靶点主要集中在边缘系统，刺激和毁损其微小解剖结构会引起相关的神经递质和神经内分泌的改变，以达到控制和改善精神症状的目的。近年来，随着影像学、神经电生理学及现代立体定向技术的飞速发展和计算机在立体定向手术中的应用，使得靶点定位更精确，毁损范围毫米量控制，手术微创、安全、有效率提高、并发症少，一般不会出现人格、记忆、智能方面的改变，几乎可做到零死亡。从而使精神外科再度成为可选择的有效治疗方法。

一、精神病常见症状

　　人的精神活动是人脑的正常机能，是人脑对客观事物的反映。异常精神活动是人脑机能障碍的表现，研究病态情况下精神活动的异常表现（即精神症状）的科学称为症状学，又称现象或精神病理学（psychopathology）。

　　心理学将人的正常精神活动分为认识过程、情感过程和意志行为过程。

　　第一：认识（Cognition）过程包括感觉和知觉、注意、记忆、言语和思维、智力等。

　　一、感觉（Semsation）和知觉（Percoption）及其障碍：感知觉常见障碍有：（一）内感性不适（二）错觉（Illusion）（三）幻觉：常见幻觉有：1、幻听（Auditory hallucination）　　2、幻觉3、幻嗅4、幻触5、内脏幻觉（Visceral hallucination）6、假性幻觉7、思维化声8、思维显形（四）感知综合障碍

　　二、注意（Attetion）及其障碍：注意增强、注意涣散、注意减退、注意转移

三、记忆（Memory）及其障碍：（一）遗忘：1、顺行性遗忘与逆行性遗忘2、进行性遗忘3、心因性遗忘4、近事遗忘与远事遗忘（二）记忆错误（Paramnesia）1、虚构 2、潜隐记忆3、似曾相识4、妄想性回忆（三）记忆增强（Hypermnesia）（四）记忆减退（Hypomnesia）

　　 四、思维（Thinking）及其障碍：（一）思维过程障碍1、联想奔逸2、联想迟缓3、联想中断4、思维云集5、联想散漫6、思维破裂7.思维不连贯（二）思维形式1、象征性思维2、语词新作（三）思维内容1、被迫害妄想2、关系妄想3、影响妄想4、夸大妄想5、罪恶妄想6、钟情妄想7、嫉妒妄想8、疑病妄想9、非血统妄想10、与思维从属相关的妄想强迫观念

　　五、智力（Intelligence） 及其障碍：（一）精神发育迟滞（二）痴呆1、真性痴呆2、假性痴呆

　第二：情感（Affeet）过程及其障碍

　　　　情感高涨（Elation）喜悦、狂喜、欣快 ，情感低落（Hypothymia），焦虑（Anxiety）、情感倒错（Parathymia）、情感爆发（Emotional outburst）、病理性激情（Pathological affect）　

    第三：意志和精神运动及其障碍：一、意志：意志增强、意志减退或缺乏，二、精神运动（Psychomotor）及其障碍、精神运动性兴奋、协调性精神运动性兴奋、不协调性精神运动性兴奋（二）精神运动性抑制（三）紧张综合征1、蜡样屈曲2、不自主服从3、模仿症4、抗拒症5、重复症6、作态意识障碍一、环境意识障碍临床上将急性意识障碍分为三类：（一）以意识水平障碍为主的意识障碍：1、嗜睡　　2、意识混浊3、昏睡4、昏迷（二）意识范围缩小为主的意识障碍：1、意识朦胧2、漫游性自动症（1）梦游症（2）昼游症（三）意识内容改变为主的意识障碍1、谵妄2、精神错乱3、梦样二、自我意识障碍1、人格解体2、双重人格3、交替人格　三、定向障碍（Disorientation）四、自知力（Insight）障碍

　  常见的精神病状态1、兴奋状态2、抑制状态3、躁狂状态4、抑郁状态5、妄想状态6、谵妄状态7、痴呆状态

二、精神外科手术理论依据：

边缘系统是激发和调节情绪、行为的重要结构。其功能和作用有赖于额叶、皮质和皮质下结构的联系和控制。精神疾病与边缘系统有着极为复杂的关系，实验和临床证实，破坏内侧环路可引起精神和运动活动降低，可治疗运动过多综合症，刺激内侧环路则出现兴奋、焦虑、强迫观念和行为。破坏外侧环路则可改善情绪异常和行为障碍。神经递质一直被认为是精神病发病的原因之一。边缘系统广泛接受多种递质能神经元的传递。DA 亢进假说对于精神分裂症是一个有重要指导思想的学说，手术以边缘系统为治疗靶点，必然会引起神经递质及其受体的改变。1935年，葡萄牙精神病学家Moniz在动物实验的启发下设计了双侧前额叶脑白质切断术并由神经外科医师Lima施行手术，结果手术成功并取得令人满意效果，从而开创了真正的精神外科并将该手术命名为Moniz—Lima手术。由于其历史性贡献，1949年获得诺贝尔医学奖。然后该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留不可拘回的器质性精神障碍，如记忆、智能和人格缺陷等。

    英国卫生部对1944—1955年间手术治疗的10365例精神病患者的结局进行统计，证实手术对情感性精神症状疗效最显著，精神分裂症最差。1942—1952年间美国有5万名精神病患者接受了这一手术。40—50年代虽然该手术几经改良，但仍未超出脑白质切除的范畴。在历经不同手术方式的重叠期之后，虽然手术副作用有所减少，但终因并发症严重和缺乏明确神经生理依据，上科受到社会舆论的指责和批评。50年代初，由于新合成有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，脑白质切除术几乎完全被废弃。

    1947年Splegel和Wycis首先将脑立体定向技术应用于临床并成功用于精神病治疗。由于该技术定位准确，损伤范围小，操作亦较简便，为药物及其治疗方法无效的精神病患者提供了一种容易接受的治疗途径。自1948年以后的历届国际精神病学术会议关于精神外科的讨论中，瞬了精神外科的发展成就和效果，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神症状的患者具有良好治疗效果。70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国197l—1973年间每年所进行的400例手术患者进行调和研究，结果半数患者疗效肯定，重新肯定了现代精神外科在精神病治疗中的地位。90年代初，世界著名功能神经外科专家Kandel在全苏第四届神经外科学会会议开幕词中明确指出，精神外科是医学界的重要发展方向。

目前治疗难治性精神病的手术靶点仍以边缘系统为主，对靶点有了新的进展和认识。扣带回的作用愈来愈受到重视，扣带回前中部的毁损可以缓解焦虑、强迫、多疑、妄想、幻想、偏执等症状。以扣带回为基准靶点可进行不同组合来增加手术效果，改善、控制症状。如：扣带回十尾核下束，扣带回十内囊前肢，扣带回十杏仁核等。

现代影像学的发展使立体定向技术有了一次质的飞跃，以前以大脑原点为基准点的相对定位，间接计算被现在大部分靶点在影像学图片上可直接读得。三维重建和手术计划系统使手术靶点更加直观、重建后的图像可以帮助术者正确了解手术靶点的准确位置及毗邻结构，合理设计手术入路，有效地减少了手术并发症，减轻了患者的术后反应。新一代的影像学技术， SPET 、 PET 及 FMRL 目前已初步应用于精神病的外科治疗中，最终实现解剖定位向功能性定位的过渡。

三、精神外科手术前准备：

手术对于精神分裂症、偏执性精神障碍、焦虑症、强迫症及一些药物治疗无效的情感性精神障碍的病人，患者中的兴奋躁动、有攻击冲动行为、顽固性药源、自杀等且难以管理者尤为合适，患者病史应在三年以上，药物疗效不显著且排除脑器质性精神病者。在实施手术治疗之前，病人应经过多种系统的常规治疗。包括系统的精神药物治疗、心理治疗、电休克治疗等。要强调的是，各种治疗必须有足够的疗程，药物治疗必须是足够剂量，多种类，最后甚至采用足够剂量联合用药仍未奏效者，只有在这些治疗都未取得疗效的情况下称之为难治性时才考虑手术治疗。

1、  精神症状的量化：

耶鲁-布朗强迫评价量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale;YBOCS）

(强迫症大于20分)

贝克抑郁评价量表（情感障碍大于30分）

功能整体评价法（残疾程度 评分小于50分）

2、  术前术后Weschler智商评分。

3、  术后根据DSM-Ⅲ-R标准进行七级临床分级量表

4、  Pippard术后评价量表。

5、  美国精神病学会第四版《精神疾病诊断和统计手册（DSM Ⅳ）》

    Ⅰ类疾病可以考虑精神外科治疗

Ⅱ类疾病不考虑外科治疗。

三、精神外科手术方法

    目前与精神情感相关的，比较公认的是脑内边缘系统与情绪、行为和记忆等重要功发相关。该充包括的结构有扣带回、下丘脑、海马、穹隆、**体、丘脑前核以及与额叶、杏仁核、丘脑背内侧核、岛叶等结构之间的纤维联系。扣带回、杏仁核、丘脑、内囊前肢、前额叶等是精神外科最常杂损的靶区。

   1988年“全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求(草案)。”为国内精神外科的规范化开展提供了参考依据。“要求”提出，手术的目的是解除病痛，力争恢复、适应社会工作和生活；开展该项工作的单位或地区应具有确切诊断精神疾患和手术治疗的必要设备、经验和技术条件；精神病手术病例的选择、诊断、检查、手术方案及疗效评价应有精神和神经外科医师密切合作处理，一般要求术前病人收治精神科或转诊；术前必须预先征得病人和(或)家属的同意，医师有责任向家属和(或)病人说明手术的性质、手术毁损的范围、预期效果以及可能的并发症和危险；手术必须是其他精神科治疗方法(心理、药物、电休克等)未能奏效的难治性病例和靶症状。Riechert曾对现代精神外科的适应证作如下要求：严重的攻击行为和焦虑状态；幻觉与强迫观念，并有强烈的情感压抑表现；精神性疼痛及恐怖症；儿童兴奋增高性智愚症，有攻击与破需倾向；严重行为障碍伴有颞叶癫痫；严重性欲变态，如性欲异常亢进，嗜童癖性同性恋、顽固性露阴癖等。

   损毁部位以扣带回、杏仁核、内囊前肢、尾状核下束、下丘脑后部、丘脑背内侧核是常用毁损靶区为主。伽玛刀治疗精神病虽然处于探索阶段，但治疗方法将更为安全。目前临床常用靶区的解剖生理功能及其脑内其他结构的联系仍需探讨。表现在同一组靶区毁损对不同症状有效；一组靶区毁损并不对所有患者有效；不同靶区毁损对同一症状有效等现象并不能得到圆满解释。