脑外科专家 顾建文教授

成都军区总医院神经外科

顾建文  夏勋 匡永勤 李讯  郎志刚

非酮症高渗性糖尿病昏迷(Nonketoti Hyperosmolar Diabetic Coma简称NHDC)是鞍上区手术后的急性危重并发症之一，本病以严重失水，高血糖，高血浆渗透压，有或无酮症，伴不同程度的神经精神系统表现为特征。据报道其病死率高达40%～70%，随着治疗水平的提高，目前其病死率降至10%～20%^［1］。笔者统计了本院自1985～2001年的NHDC202例，包括垂体瘤、鞍区脑膜瘤、、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍区转移瘤、鞍区脓肿等，其中1985～1995年120例，死亡67例，自1996年以来本院采取了较为规范积极的治疗措施后，1996～2001年NHDC82例，死亡8例。说明合理有效的治疗方法对降低病死率起了重要作用。现结合临床工作及文献报道讨论NHDC的治疗体会。
　　NHDC的患者由于手术导致下视丘，高应激状态等原因使血糖急剧升高，引起渗透性利尿，以及腹泻、呕吐等失水因素致血浆呈高渗状态，同时血容量下降，失水多于失钠；另一方面，低血容量引起醛固酮分泌增多，醛固酮排钠保钾的作用进一步使血钠升高，维持血压回升，血渗透压进一步升高，细胞外液呈高渗状态。细胞内液逸出，血粘稠度增加，携氧功能降低，细胞缺氧，细胞内脱水和缺氧以及血容量下降使病人逐渐出现各种临床表现。        　　基于本病的病理生理，治疗原则应尽快补液，纠正脱水及高渗状态，降低血糖，纠正电解质紊乱，寻找和消除诱因，防治并发症。

1　补液
　　补充血容量，降低血浆渗透压，补液在治疗中为最重要的措施，目前多主张治疗开始时用等渗液体(如0.9%生理盐水)，此有利于恢复血容量，改善微循环。Auinger等1991年报道采用“高渗补液法”治疗^［2］，即于0.9%氯化钠液体中另加入氯化钠，或根据需要加入氯化钾或磷酸二氢钾，使所配制溶液透压相对0.9%氯化钠为高渗而比所测定或计算的血浆渗透压低50mmol/L，在治疗过程中根据血浆渗透压的变化调整输入液体的渗透压，目的是使患者血浆渗透压逐渐缓慢地降低，以避免脑水肿的发生。血浆渗透压(mOsm/kg)＝2［血清(Na)］+［葡萄糖］／18+ ［BUN］／2.8　　血N+ a 以mol/L表示,葡萄糖和BUN以mg/dl表示.如在公式中所示,血清钠浓度是血浆渗透压主要决定簇.所以,高血钠通常指示血浆和细胞高张(脱水),低血钠通常指示血浆和细胞低张. 血浆渗透压约为290(mOsm/kg)，若大于350(mOsm/kg)为严重高渗。笔者的临床经验：补液以生理盐水及胶体液为主，因生理盐水相对于高渗性血液来说为低渗液，仍能有效降低血渗透压，大量输入等渗液(0.9%生理盐水)不会引起溶血及脑水肿。补液速度早期宜快，第1～2h补液量为1000～2000ml，可配合口服或胃管灌注低渗液或温开水，此可减少引起心衰和脑水肿的危险性。以后可根据尿量血钠和血浆渗透压调整液体输入量，NHDC脱水较严重，可达体重10%～15%^［3］，补液量应包括已失水量及继续失水量，一般24h补液量应达到4000～6000ml，失水严重者应补8000ml。若积极补液后血浆渗透压仍≥350mosm/L，血钠≥158mmol/L，可适当补充0.45%氯化钠溶液，高渗性失水高渗性失水时患者脑细胞和脑脊液渗透浓度升高，若治疗使血浆和细胞外液钠浓度和渗透浓度过快下降，可致脑水肿。故一般认为，在治疗开始的48小时内，血浆钠浓度每小时下降不超过0.5mmol/L。若患者存在休克，应先予氯化钠注射液，并酌情补充胶体，待休克纠正，血钠>155mmol/L，血浆渗透浓度>350mOsm/L，可予0.6%低渗氯化钠注射液。待血浆渗透浓度<330mOsm/L，改用0.9%氯化钠注射液。补液总量根据下列公式计算，作为参考：                 [血钠浓度(mmol/L) -142]
    所需补液量（L)=----------------------------- ×0.6×体重(Kg)

                         血钠浓度(mmol/L)

一般第一日补给半量，余量在以后2～3日内补给，并根据心肺肾功能酌情调节。补液过程中应注意防止发生脑水肿，溶血和心功能衰竭。血钠以每小时降低1mmol/L为宜。当血浆渗透压降至330mosm/L时再改用等渗溶液，在充分补液的基础上可输入胶体液，如血浆白蛋白，以便尽快扩张血容量，改善周围循环及各器官供血，使各器官功能尽快恢复。

2　小剂量胰岛素治疗，NHDC对胰岛素较酮症酸中毒敏感，作者在临床中的用法
　　血糖显著升高者，即血糖≥33.3mmol/L，首次推注胰岛素10～20U，然后以每公斤体重每小时0.1U胰岛素静脉推注或滴入，使血糖缓慢下降，因为高血糖在治疗初期是维持血容量的重要因素，如血糖迅速下降而液体补充不足，将导致血溶量血压进一步下降，血糖下降速度控制在每小时下降2.8～5.6mmol/L为宜。若降血糖效果差，胰岛素用量可以加大或加倍使用。值得一提的是，胰岛素的使用应在补液足够的基础上才能发挥正常的作用。当血糖降至13.88mmol/L时开始输入葡萄糖液，一般按葡萄糖：胰岛素=3～4g∶1U的比例加入胰岛素，在静脉应用胰岛素期间，每2h监测1次血糖，并依据血糖情况调整胰岛素用量，维持血糖在8.33～11.1mmol/L之间，避免血糖回升过高或出现低血糖。病人进食时应于餐前皮下注射小剂量胰岛素。病情稳定后逐渐过渡三餐前常规皮下注射胰岛素。至于胰岛素的种类，静脉注射可用短效胰岛素(如正规胰岛素，人单组份胰岛素)，皮下注射可用短效、中效及长效胰岛素。

3　纠正酸碱失衡及电解质紊乱
　　NHDC酸中毒不如酮症酸中毒明显，一般当CO₂CP<7mmol/L或pH<7.1才补碱，因为补碱会使氧离解曲线左移。氧离解率下降，加重缺氧。而当血容量不足得到纠正后轻度的酸中毒可得到纠正，所以轻度酸中毒仍以积极补液为主，但如果失水已纠正而酸中毒仍存在，或者患者已有肾功能衰竭时，应适当补碱，一般用5%NaH₂CO₃和约3倍注射用水至1.4%等渗液输入，用至酸中毒纠正为止。关于高钠血症的治疗已如前所述。补钾，有高钾血症时暂不补钾，若血钾正常或低钾血症时，应适当补钾，因为应用胰岛素时，细胞利用葡萄糖同时带钾离子入细胞内，血钾进一步下降，而且NHDC继发性引起醛固酮增多，起排钾保钠作用也使血钾降低。补钾可静脉滴注0.3%氯化钾溶液，同时口服补钾。口服补钾更安全，但有上消化道出血者禁用口服补钾。

4　其他治疗措施
　　①抗感染，本病诱因多为感染，感染因素影响血糖的控制，同时NHDC易并发感染，故作者在抢救病人中常规应用有效抗生素。②防治各器官功能衰竭等措施，如肾功能衰竭可行血液透析治疗，心衰给予强心治疗，脑水肿用地塞米松5～10mg静推，必要时用利尿剂，慎用甘露醇，同时观察血糖并调整胰岛素用量。③给予扩管疏通循环，抗高凝等治疗改善组织血流，防止血栓形成，可用丹参液、生脉注射液、葛根素注射液等。

5　密切观察病情是抢救成功的基础
　　每小时记录血压，脉搏，呼吸等生命体征，每2h监测血糖，电解质，血浆渗透压。记录液体出入量，监测肾功能，二氧化碳结合力等。总之，鞍上区手术后NHDC是较为危重的急性并发症，合理规范的治疗能有效降低病死率，应引起医务工作者的重视。

参考文献

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