脑外科专家 顾建文教授

 　　     国内外对普及颅枕冲击伤的预防急救都很重视。国内对于脑损伤后的系列变化进行了探索，临床救治各类颅脑损伤也取得了许多经验。使死亡率有所降低。1997年国内还组织了颅脑损伤分类法的修改，在原有分类法的框架上，参入了GCS分类法与CT征象分类法(Marshall 1991)的标准，形成了临床、病理、CT征象三结合的冲击伤动态观察法，可以与国际上的分类法接轨，提出了颅脑损伤救治指南的编制。大大提高了我国颅脑损伤救治工作的规范化和整体水平。但对于军事训练中的防护宣教则尚无研究报道。

　　国际上近年来在多伦多、Riccione(意大利)与汉城召开了中枢神经损伤进展国际会议。提倡早期救治，对渐进性重型对冲性颅脑损伤病人在ICU进行各种严密的监护和脑细胞外液生物化学微透析等。许多国家设有颅脑损伤学术组织，建立重型颅脑伤数据库，并在洲际间实行联系。目前已形成如下概念：1、现场急救：外伤造成的脑损害并不是在伤后的瞬间完成，而是在此后的几小时到几天中发展演化形成。这一重要概念近年来已得到大量实验和临床研究结果证实。对脑损伤合并症治疗提到议事日程，包括：早期纠正呼吸循环紊乱、现场急救时应尽快补足血容量，纠正低血压、躁动的病人可给予镇静剂、给予吸氧并保持呼吸道通畅。对通气不足的昏迷病人应予气管插管辅助通气、出现脑疝征象或颅高压时行过度通气并给予甘露醇治疗，建立有效的急救体系使脑外伤死亡率和病残率下降。2、颅内压(ICP)监护：大量文献表明ICP监护在改善预后上起了重要作用。Ghajar等报告34例GCS＜7并持续24小时以上的病例，给予ICP监护和脑室引流，死亡率12%。另一组15例类似病人，未行ICP监护和脑室引流，死亡率53%。监护ICP为治疗决策提供依据，避免无谓的使用脱水药和其他降颅压措施，有助于及时发现颅内血肿，在欧美创伤中心已常规使用。3、脑灌注压(CPP)和脑血流(CBF)监测：除原发伤严重程度外，在影响脑外伤预后的诸因素中，以脑缺血最为突出。越来越多的临床和实验证实，伤后第一天CBF可降到正常值的一半以下，接近形成梗死的阈值(20ml*min－1*100g－1脑组织)，外伤越重，下降越明显，在脑挫伤灶和颅内血肿附近可能更低。近年来的研究发现，伤后血中儿茶酚胺大幅度升高，白细胞和血小板等在受损的毛细血管中聚集并释放血管活性物质，使脑血管床阻力增加。脑外伤合并脑缺血势必加剧脑水肿和颅内高压，使病人的预后明显恶化。因此，保证伤后瞬间尚未受损的脑组织得到适当的血流灌注，避免因缺血而产生不可逆损害，是治疗成功的关键。当CPP低于8kPa时脑血管的自动调节将不能维持正常CBF，随着CPP继续下降，CBF会急剧降低。CPP的高低与病人的预后直接相关。4、甘露醇的应用：甘露醇对于外伤后的脑肿胀和颅高压有肯定的治疗作用。其降低颅内压的机制，除高渗性脱水外，还与一过性扩充血容量，降低血液粘滞度，增加脑血流量，改善脑组织的灌注和氧合有关。5、巴比妥疗法：巴比妥类药物有降低颅内压的作用，动物实验证实它可调节血管张力，抑制神经元的代谢和自由基介导的脂质过氧化过程对细胞的损害。6、颅高压的处理原则：首先要除外颅内占位性病变，及时复查CT，如有血肿应及时清除。ICP＞2.67kPa时即应积极予以控制。抬高床头、保持颈静脉回流通畅、控制体温、预防癫痫、保持呼吸道通畅、维持血容量和血压等措施，保证CPP＞9.33kPa。如有必要，应给予足量的镇静剂和肌松剂，气管插管呼吸机辅助通气，调整PaCO2至正常水平。侧脑室穿刺，脑脊液引流是控制ICP的有效手段，同时还可监测ICP。如单纯引流脑脊液不能控制ICP或无法引流脑脊液时，可给予甘露醇0.25g～1.0g/kg快速静点，必要时重复使用，7、低温疗法：低温治疗组的病人恢复良好的和轻残的比例高出对照组16%，未见明显不良反应。8、营养问题：脑外伤后病人是处于高代谢及负氮平衡状态。使用经典的氧耗量测定方法，单纯颅脑损伤昏迷病人的能量代谢率平均为同样年龄、性别、体表面积的正常人的140%(120%～250％)。9、抗癫痫药的使用：早期癫痫的发生率占4%～25%，一周后为9%～42%。目前多主张伤后早期对高危病人预防性使用苯妥英钠＋苯巴比妥或卡马西平。对已进入恢复期的病人，如无癫痫发作，则不必用此类药。迟发性癫痫发作时，可按抗癫痫原则用药治疗。

     国际上对颅枕冲击伤的防护宜很重视，各大公司均先后研制了适应军警用头盔，如 Gapco Crown 3000型和防钝器打击的6000型，主要装备美国警察部队，配有光洁、造型别致的面罩。耳部防护装置采用透气的乙烯树酯材料制成。颈部配有防护披风。头盔还设有下巴托。 6000型通用头盔采用YD形系带，REF防暴头盔 REF Anti-riot Helmet由法国奥多克房颇咸斯公司生产，主要供警察在制止骚乱时使用，可防护各种钝器打击对头部的伤害。其结构特点都是由盔壳、防护内衬垫层、皮革下巴托和束紧带构成。盔壳体用玻璃纤维和聚酯。 GS 4式、GS 6式和M1式头盔 GS 4、GS 6 and M1 Helmet英国 National Plastics Ltd.生产，具有优异的耐高温性能和防护性能，戴着十分舒适。 主要供英国军人、警察和公务人员使用，可防护各种杀伤破片和枪弹对人体的伤害。但仍缺乏普及颅枕冲击伤的预防器材例如后枕坠落防护罩和预防知识教材。