作者：空军总医院神经外科周岩副主任

　　“脑膜瘤”——颅内良性肿瘤——不太坏，“中央沟区”——运动中枢——重要，“上矢状窦”——脑静脉引流系统——非常重要 。当这三个形容词“不太坏、重要、非常重要“碰到一起时，出来的可不是”火花“，而是”麻烦“，极大的麻烦！

　　2009年，来自河北保定的病人诊断”“左侧中央沟区上矢状窦旁脑膜瘤”，这3个“形容词”凑到了一起，就干不出什么好事。

　　很麻烦！

　　首先说“中央沟区”的麻烦，这地方损伤会导致偏瘫。再说“上矢状窦”的麻烦，这个静脉引流系统如果损伤，就不仅仅是偏瘫了，还可能引起四肢全瘫、失语、弥漫性脑水肿、静脉堵塞后出血，甚至长期昏迷、死亡。脑膜瘤虽然是良性肿瘤，但是这个肿瘤已经侵入到上矢状窦，几乎占据了窦腔的绝大部分，可是很不幸的是并没有完全填塞。这就使得肿瘤全部切除成为了“不可能的任务”，好在因为这是第一次手术，肿瘤与中央沟区运动中枢的界限还没有丢失正常的解剖间隙，所以第一次手术虽只切除了部分肿瘤，但病人并没有遗留什么神经损伤后遗症。残留的肿瘤也接受了伽马刀放射治疗，病人快乐的生活了5年，直到羊年初始。

　　2015年初，病人因为再次出现了肢体抽搐而复查脑MRI，厄运无情的鞭挞着“他的快乐生活”。伽马刀并没有控制住残存肿瘤的生长，“静静地”生长、“无情地”破坏。

　　病人的家属联系上了我，手术切除不是问题。肿瘤似乎已经完全占领了上矢状窦，而术前最重要的就是要了解这个“非常重要”的静脉引流系统是否闭塞。入院后的第二天就安排了全脑血管造影检查，结果似乎比较满意，肿瘤已经完全阻塞了上矢状窦，这是一把”双刃剑“，虽然这使得全切肿瘤成了“可能完成的任务"，但是正是由于它的完全闭塞，导致了周围原本就很重要的静脉更为”珍稀”了。这些珍稀的静脉容不得半点损伤，否则就会导致肢体的偏瘫。

　　为了使得手术更为安全，术前对肿瘤的部分供血动脉实施了栓塞，以控制术中肿瘤的出血。

　　手术如期开始，虽然术前已经做了详尽的策划，但仍然险象环生。因为上矢状窦已完全闭塞，周围的静脉系统代偿性增生、异常发达，开颅过程中静脉性渗血量比较大，速度是关键，迅速的打开颅骨、止血。肿瘤像一个血红的菜花一样突出出来，这还只是冰山一角。

　　二次手术的难度就在于各种血管、神经已失去了正常的解剖关系，粘连的一塌糊涂。肿瘤与周围重要神经血管的关系，就像是两个黏在一起的“粘豆包”，要想安全、无损伤分离，困难较大。而这时，缓慢、细致的分离就成为关键的技术。利用在芬兰赫尔辛基跟从世界著名神经外科大师Juha教授学习的经验，“water dissection”技术帮助我在分离肿瘤时最大限度的保护好了正常的神经和血管组织，使得肿瘤得以完全切除。

　　手术结束麻醉清醒后，我担心的右侧肢体活动没有受到影响。今天是术后第一天，复查脑CT手术区域非常干净，病人的右侧肢体仍可自由活动，手术后的喜悦。我们已经顺利的度过了手术关、术后出血关，后面的过程其实也并不轻松，让我们共同维护艰苦奋斗的果实。

　　【手术体会】

　　在国内师从301医院余新光教授、空军总医院顾建文教授、程钢戈、黄永安主任，跟从世界神经外科顶级大师Juha教授、Schroeder教授学习，自己对“中央沟区跨矢状窦生长的脑膜瘤”的手术体会有三点：1.全切还是部分切除：由于这个部位的重要性，所以要想达到肿瘤全切不易，只有在矢状窦完全闭塞后，才可能完成这个任务。如果矢状窦没有完全闭塞，只能部分切除。国外的经验是第一次手术切除一部分，留待矢状窦完全闭塞后再行二次手术肿瘤全切；2.   开颅速度是关键：这个手术有一大部分的出血实际上多数发生在开颅过程中，所以速度越快，出血越少；3.分离技术是决定术后神经功能的保障：Juha教授的”水分离（water dissection）“技术是一个不错的小窍门。