脑外科专家 顾建文教授

    颅内转移瘤（又称脑转移廇）系指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转入颅内，其发病率占颅内肿瘤的3.5%-10%，国内外均认为以肺癌脑转移最多见，其次是黑色素瘤，泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤；亦有相当部分患者找不到原发灶，即使有脑转移瘤，手术后仍不能确定肿瘤来源。发病年龄高峰20-50岁，男性多于女性。

　　脑转移瘤占颅内肿瘤的10%-15%，恶性肿瘤病人尸检中发现肿瘤有脑转移约30%。脑 

　　转移的肿瘤原发部位以肺、乳腺、消化道肿瘤、肾癌常见，其中肺癌脑转移占30%-40%，以肺小细胞癌和腺癌为多，有文章报道，小细胞肺癌如生存期超过二年者，脑转移率达80%。

　　脑转移瘤大多慢性起病，但病程往往进展迅速。大多数患者有中枢神经系统功能紊乱的症状，大约50%的患者有头痛症状，以及常见的恶心、呕吐、语言障碍、肢体肌力减退、共济失调、颅神经麻痹等。25%的患者出现视乳头水肿。发病部位以大脑中动脉供血区等血运较丰富区域为主，占一半以上，而且容易发生在灰质和白质交界处，以额、颞、顶叶多见，枕叶少见。小细胞肺癌常发生于小脑转移。颅内转移瘤70%-80%是多发的。头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫或单瘫、语言不清、意识不清楚、双侧瞳孔缩小、颅内压升高等症状。

　　脑转移瘤细胞常经血流、蛛网膜下腔、淋巴系统或直接侵入转移到颅内，肿瘤发生的部位与病区血液供应量和组织体积有关，好发于脑交质内，脑膜和颅骨转移也可见到，根据其病理特点，分为结节型和弥漫型。

第一，脑部的原发肿瘤虽然种类不少，但大多很少见甚至罕见，相对常见的脑原发肿瘤为:脑胶质细胞瘤和脑膜瘤。脑部作为全身五大易发生转移瘤的器官之一( 肺、肝、脑、骨及肾上腺)，其脑转移瘤的发生率远远高于原发肿瘤。

第二，脑部肿瘤的临床诊断主要依靠脑部MＲI 和CT检查。推荐脑部MＲI 检查作为标准检查方式，其检出率和准确性明显高于脑部CT。由于脑部的特殊位置和颅骨的限制，脑部占位性病变在治疗前往往难以获得明确的病理学诊断证据。只能依靠影像学检查结合临床做出判断。

第三，脑转移瘤虽然可能发生于各种恶性肿瘤，但临床上最常见的类型是肺癌、乳腺癌和恶性黑色素瘤发生的脑转移瘤，而其他组织学类型较少见。尤其是肺癌发生的脑转移瘤几乎占据了所有脑部转移瘤的一大半，而其中肺腺癌和小细胞癌更多见。肺腺癌的脑转移瘤约占全部脑转移瘤的50% 以上。相关研究显示肺癌具有嗜神经组织性，极易发生神经系统的转移。因而临床上一旦发现脑部占位病变，一定要及时行胸部CT 检查。反之检查发现肺部病变，考虑为肺癌的患者也应及时做脑部MＲI 检查。

第四，脑部转移瘤临床多为多发转移。临床诊断一旦成立，其基本的治疗模式是优选全脑放射治疗，在此基础上配合化疗。同时要兼顾原发肿瘤的治疗。

第五，过去认为大多数化疗药物难以透过血脑屏障发挥治疗作用，化疗未作为脑转移瘤的优选治疗手段。但近年来随着临床研究的深入，新的小分子化疗药，靶向治疗药物的出现，可以通过血脑屏障，另一些研究证实可以在一些因素的诱导下血脑屏障开放等，脑转移瘤的化疗仍大有用武之地。尤其是那些全身多发转移的患者，化疗更是主要治疗手段。

第六，虽然脑转移瘤多为多发性，但近来较大的文献资料显示，约有1 /3 的脑转移瘤为单发。按照各种恶性肿瘤的分期和治疗指南所示，器官的恶性肿瘤发生脑转移均为晚期状态，均无手术指针。多年的临床实践和一些基础研究的论证，这种观念正在发生着改变。一些患者首先出现脑部症状，检查发现脑部占位，经脑外科及时处理后症状缓解，术后病理证实为脑转移瘤，进一步检查发现原发病灶为肺癌，而肺部病变具有可切除性，行手术切除后，配合放疗和化疗，患者获得了较好的生存质量和生存率。一些肺癌术后发生单发脑转移瘤的患者接受了手术治疗也获得了较好的生存率，这些临床实践为外科参与脑转移瘤的治疗提供了可以借鉴的经验。但外科参与脑转移瘤的治疗一定要严格论证，谨慎实施。对于那些组织学类型对放化疗不敏感(如肾癌、黑色素瘤脑转移瘤等)，总之，正确认识脑转移瘤的MＲI 诊断与鉴别诊断，有助于临床对肿瘤的准确分期与合理治疗，有助于患者的预后评估。对于有典型肿瘤病史的脑转移灶，MＲI 多能做出正确诊断。对于病史不明确的脑内肿瘤，在诊断转移瘤时则需要慎重，要与颅内原发肿瘤以及脑内其他疾病进行充分的鉴别。单发的可切除的病例应该采取积极的态度。

第七，随着对各种恶性肿瘤的发生、发展、转移规律的观察和研究，许多恶性肿瘤都表现出特定的转移路径和表现形式。如消化系统的恶性肿瘤( 食管癌、贲门癌、胃癌、结直肠癌等) 主要发生肝转移;前列腺癌主要发生骨转移;肝癌、肾癌主要发生肺转移;而肺癌则表现为多器官转移，尤其是肺腺癌和小细胞癌易发生脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移以及肺内转移等。肺腺癌更是占据了全部脑转移瘤的半数以上，值得特别关注。胸部肿瘤外科、放射治疗科及内科医生更应充分了解这些特性，在诊治过程中把好关。①脑转移瘤多于脑原发肿瘤;②最常见的脑转移瘤源自肺癌，尤其是肺腺癌;③诊断主要依靠影像检查结合临床，推荐做脑部MＲI检查;④多发脑转移瘤标准治疗模式是全脑放疗;⑤化疗是原发病灶未控和多器官转移病例的主要治疗手段，选择能透过血脑屏障的化疗药和靶向治疗药对控制脑转移瘤有积极作用;⑥对于一些对放化疗不敏感的脑转移瘤和部位单发的脑转移瘤外科治疗有积极的作用，值得关注;⑦倡导综合治疗和个性化治疗。长期以来，医学界把恶性肿瘤的脑转移作为判断肿瘤晚期的标准之一。一旦发现患者出现脑转移瘤，即预示患者进入了疾病的终末阶段;而患者更是惊恐万状，等待死亡。然而，奋战在肿瘤治疗第一线的临床医生并没有放弃努力，不断进步的影像检查技术更早的发现脑部的微小转移灶;不断改进的放射技术(直线加速器、X 线刀、伽玛刀)和新的化疗药物及靶向药物的出现;部分单发或可切除的多发转移瘤的手术治疗等，已经使许多患者获得了更好疗效，部分患者获得了长期生存(超过10年以上的生存期)，使临床医生看到了希望和曙光。

　　脑转移瘤的临床表现，脑转称瘤可在患原发瘤的任何时间表现出症状与体征，一般肺癌、黑色素病和胃癌多早期向颅内转移，而乳癌、肉瘤和其他胃肠道肿瘤转移到颅内的时间则较晚。脑转移瘤病程短，起病后病情呈进行性加重，如发生肿瘤出血坏死病情呈突然加重，也可呈卒中样发病。早期仅表现头痛、日渐加重，视乳头水肿，癫痫，根据病变部位不同可出现局限性定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、眼震、共济失调等体征。

　　1.病史 除询问有无头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫或单瘫、语言不清等症状外，应注意了解有无肺、乳腺、肾上腺、子宫，胃肠、甲状腺等器官的恶性肿瘤病史和手术史。

　　2.体检 检查有无视乳头水肿和脑局灶体征，并注意检查肺、乳腺、淋巴结、腹腔和盆腔脏器等原发肿瘤的部位，以进一步确定转移瘤的来源。

　　3.CT和MRI扫描 CT扫描显示脑内单发或多发的异常密度影，边界多较清晰，大病灶者可有低密度坏死区或高密度出血灶，周围有较严重水肿。增强后实体部分明显强化。MRI在T1加权上多呈低信号，T2加权上多呈高信号。增强后的形态变化与CT增强所见大致相仿。MRI为目前检测脑转移瘤最佳的确诊手段。

　　4.全身辅助检查 尽可能寻找原发灶。通过B超、放射性核素扫描、全消化道钡餐检查、胃镜、胸片、胸部CT等检查甲状腺、肝脏、前列腺、盆腔脏器、胃和肺等脏器有无肿瘤病灶。

　　1.手术治疗适应证 ①单发性转移瘤，原发灶已切除或暂时尚未找到原发灶，且能耐受手术者；②多发性病灶，较大者已引起明显颅内高压威胁患者生命者。

　　2.禁忌证 ①原发肿瘤晚期，呈恶病质者。②多发性病灶伴弥散性脑水肿者。

　　3.γ刀或X刀治疗 适合于单发或多发转移瘤，其疗效与手术治疗相仿。原发灶不能切除以及病灶超过3个者疗效差。

　　4.化疗 根据原发灶的病理性质选用化疗药物。

　　脑转移患者的治疗一般需要根据患者的年龄、全身状况、神经功能状态、原发肿瘤部位及治疗情况、有无脑以外多处转移、脑转移瘤的数目、大小及部位综合考虑。

　　脑转移瘤是全身癌瘤患者的主要病残及死亡原因之一，肺癌脑转移瘤可达40%～60%，其次为乳腺癌、肾癌，另外还有胃癌、结直肠癌、黑色素瘤、绒癌、甲状腺癌等。脑转移瘤的症状主要有头痛，可伴有恶心呕吐，此外还可有注意力不集中、反应迟钝、情绪淡漠、记忆力减退、定向力障碍，甚至出现肢体麻木、偏瘫、失语等。脑转移瘤的治疗原则应视患者的具体情况综合考虑，选择合适的治疗方案。

　　1、手术治疗 主要适合于单发性转移瘤，原发灶已切除或暂时尚未找到原发灶，且能够耐受手术者；多发性病灶或较大者已引起明显颅内高压威胁生命者。对于原发肿瘤晚期，呈恶病质者与多发性病灶伴弥散性脑水肿者则为手术禁忌证。

　　2、放射治疗 放疗是脑转移瘤的主要治疗方法，单发或多发脑转移瘤不能手术切除或不全切除，在并用激素或减压术后可采取放疗，即或某些原发灶尚未完全控制的脑转移瘤也可选择性应用。此外，放疗还是脑转移瘤手术切除术后的重要辅助治疗。

　　3、化疗 可根据原发灶的病理性质选用化疗药物，最有效的方法是直接鞘内注射。

　　4、CLS生物细胞治疗 它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。CLS细胞疗法不但可有效的恢复及加强其免疫抗肿瘤作用，而且还可以增加癌细胞的放射敏感性，彻底消灭体内残留癌细胞，减少肿瘤的复发和转移，提高治愈率。

　　5、中医药治疗 对于癌症患者的身体都比较虚弱，在治疗过程中可以配合中药，减轻西医治疗的疼痛，加速患者身体的康复，今年中药研究发现许多中药有抗肿瘤活性，如人参皂苷rh2、灵芝多糖、香菇多糖等

　　6、作为一种现代放射治疗设备，体部伽玛刀通过采用高剂量分次和短疗程的时间剂量分割模式，给肿瘤局部很高的剂量，而周边组织的受量很小，在摧毁小病变的同时，能很好地保护邻近组织和器官。而简单地说，就是使多束γ-射线通过旋转锥面聚焦方式聚于焦点，治疗时病灶靶点受到的是持续性高剂量照射，而周围正常组织受到的是瞬时的低剂量照射。临床观察发现，全身伽玛刀比X-刀更能降低周围正常组织的受照剂量，更能有效地提高靶区内单位容积剂量和单位时间剂量，更适宜采用高剂量分次、短疗程的治疗模式。

　　脑转移瘤的治疗：大量的临床病例可以证明，多发脑转移瘤应该首选头部伽玛刀治疗。因为伽玛刀是把射线聚集在一个焦点单次给予高剂量的照射可以杀死对放射线敏感的肿瘤细胞，患者可在治疗后1个月到2个月内复查可看到明显的效果。 

　　中医治疗：抗瘤组方系列的配伍应用，适用于未行手术或手术部分切除，术后复发，X-刀、γ-刀，放化疗后患者用药3-6个月可消除症状，使瘤体钙化或缩小，预防复发，临床应用多年来疗效确切。（此处有错误。伽玛刀治疗脑转移瘤后正常情况1个月到两个月复查头部核磁大的转移病灶可以缩小，小的病灶可以消失，而与吃药没有任何关系。）

　　脑肿瘤继发癫痫的治疗：

　　在各类脑肿瘤患者中大约有30%的病人有癫痫发生，部分病人虽然手术切除了瘤体，但癫痫症状已然发生，原因是形成肿瘤和癫痫的病因病理，没有完全消除，此类癫痫仅用一般抗癫痫药物只能起到暂时减轻些症状之效。因此，在治疗时必须要从作用于肿瘤癫痫的病因病理入手，用中医中药治病求本，消除肿瘤生长因素，癫痫症状才能得到彻底控制。抗瘤组方系列药物：抗肿瘤、抗癫痫有良好的作用。

　　1、好发于40-60岁，男性多于女性；

　　2、伽玛刀治疗后病人一般无特殊不适，次日即可出院。少数病人有轻度早期反应，如恶心、呕吐、头晕、头痛等症，经对症处理，一般很快可恢复；

　　3、紧靠治疗部位的头皮，当其接受的剂量达到4GY时，术后一月会出现脱发，但三月后可恢复。